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2014. 01. 13. 월요일

독투불패 docque







 

 






예상했던 반응이지만아무리 무료강좌라고 해도 이 정도 퀄리티의 비급을 시전했는데 사이비 운운하는 건 좀 도리가 아니지 싶다마음을 비우고 낮은 자세로 차근차근 배우다 보면 자신도 모르게 주위에서 명의 소리를 듣고 있을 것이라 장담한다분명히 말하지만 명의가 못 되는 건 당신 책임이다배우는 자세에 문제가 있는 거다.

 

어느 의사로 보이는 이가 댓글로 호소했듯 환자와의 소통에 애로사항이 넘치는 의사들을 위해서 지금부터는 가급적 쉽게 풀어서 진료 현장에서 널리 응용할 수 있는 말 그대로 실전 진료 지침으로 활용될 수 있는 수준으로 강좌를 진행하도록 하겠다.


그 동안 어려운 공부 많이 했으니까 이제부터는 좀 쉽고 명쾌한 공부를 해 보자훌륭한 지식체계는 공부를 하면 할수록 명쾌하고 쉬워지는 경향이 있거든학회의 지침 같은 거 닥치는 대로 외우려고 하지 말고 이참에 참신한 비급 하나 제대로 챙겨 둬라그게 남는 거거든.

 

그리고, 본 강좌 내용을 고이고이 출력해서 잘 모셔 두었다가 환자를 진료하다가 정말로 답을 모르겠거든 통장이 점점 비어 가거든 몸과 마음을 정갈히 하고 꺼내어 읽고 또 읽도록 하라.

 

좀 늦은 감은 있지만 내 소개를 간략히 하도록 하지이미 눈치들 채셨겠지만 나는 약사다(의사가 아니고). “감히 약사가 의사를 교육해?”라고 거품을 무는 열혈 의료인들이 혹시 있을 거야하지만, 조금만 생각해 보면 그리 생소한 일도 아니야.


때 되면 가는 무슨 학회니 세미나니 하는 거 있자나. 그거 상당부분 제약회사에서 스폰들 하잖아.(솔직히 내 돈 내고 먹는 밥 얼마나 있나.스폰만 하는 건 아니고 자기네 신제품 약리기전의 우수성을 광고하는 장으로 삼기도 하잖아본전 뽑아야 하는 거 아니겠어세상에 공짜 밥은 없잖아


그 자료들 대부분 약사들이 만드는 거야그 제약회사 학술팀의 강사들 중에도 약사들이 월등히 많아그니깐 새삼스레 맘 상하지 말고 그냥 편하게들 들어.


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약사들이 월등히...



일부 의사들 생각엔 약사들이 그냥 조제실 뒤에서 약이나 포장하는 사람으로 알고 있겠지만신약을 연구하는 사람들 중에 약사들이 월등히 많고 그걸 생산하는 공장에도 많은 약사들이 일을 해허가를 내주는 식약청이나 특허청에도...


심지어 약과 별로 관련이 없어 보이는 국과수에도 약사들이 있어하찮게 무시해도 되는 학문은 없어그냥 분야가 다른 거야그러니깐 내가 잘 모르는 분야라고 함부로 씨부리지 말았으면 해세상은 넓고 고수는 많어.



 

다시 위장병 강좌로 돌아가서,

 

위장병을 진료하면서 가장 당황스러울 때가 언제일지 맞춰 볼까바로 환자들이 질문을 할 때일 거야그것도 “ 이렇게 아픈 거에요?” 그러면서 초롱초롱한 눈망울로 근사한 전문적인 설명을 기대할 때 솔직히 해줄 말이 별로 없잖아.


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왜 이렇게 아파효?



학교 다닐 때 배운 병리학을 설명해 줄 수도 없고, 그냥 신경성이라고 둘러대면 너무 성의 없어 보일 거고, 매번 모른다고 하기엔 자존심이 허락을 안하고, 뭐 시간도 별로 없다 치고.

 

그렇다고 병원 올 때마다 내시경 검사나 각종 값비싸고 위험하고 불편하기까지 한 검사들을 한없이 할 수도 없는 노릇이고 말이야.

 

솔직히 질병의 발병 원인보다는 이번에 처방한 약이 보험공단에서 심사 중에 삭감을 당하지나 않을까 그게 더 고민이 되는 것도 알아그지 같은 상황인 거지.

 

그래서 준비했어이런 상황에서 환자들의 궁금증을 시원하게 해소해 주면서 의사로서의 자존심도 세울 수 있는 기똥찬 방법 말이야.

 

소화기내과 영역에서 간이라는 장기가 차지하는 비중이 얼마나 큰지는 잘 알 거야그런데 의외로 간의 기능과 위장관 질병 사이의 상관관계에 대해서는 제대로 이해를 못하는 의사들이 제법 많은 것 같아간은 간이고 위장은 위장이고 이런 식이지...

 

여기서 간 기능(liver function)이라는 단어에 밑줄을 좍 쳐 봐. 분명히 말하지만 간 질환(liver disease)이 아닌 간 기능(liver function)이란 말이야. 이 정도 내용을 모를 거라 생각하지는 않는다그런데 본인이 아는 거랑 환자들에게 제대로 잘 설명하는 거랑은 좀 간극이 있자나.


너무나 기본적인 내용이라 논할 가치도 없다고김연아와 아사다의 가장 큰 차이는 바로 기본기의 차이야한 분은 기본에 완벽히 충실한 교과서 점프를 하고 다른 한 애는 온갖 속임수에 편법으로 얼룩진 치팅 점프를 하지최고의 자리에 오르는데 기본은 정말 중요한 거거든. OK?


그러면, 이쯤에서 간 기능(liver function)에 대해 한번 복습하고 가도록 하자.


Neutralize toxins

Make bile salts

Deactivate hormones

Lower or raise the glucose levels of your blood by listening to the commands of your pancreas to make and store glycogen, or release it 

Oxidize fats for energy

Produce cholesterol, phospholipids, and lipoproteins

Change glucose and amino acids into fats such as triglycerides

Remove ammonia by the formation of urea

Produce amino acids and plasma proteins

Use vitamin K to make blood coagulation products

Store  iron, vitamin A, D, and B12

Activate vitamin D

Make CoQ10 and many other products crucial to your health


이렇게 쭉 리뷰를 해보니 간이 하는 일이 참 다양하지? 졸업한 지 아무리 시간이 지나도 이 정도 내용도 잊었을 거라고는 생각 안 해.

 

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I'm 간



근데 아무래도 이 정도로는 환자들에게 간 기능의 개념을 설명하기가 좀 힘들겠지그러면 이렇게 설명을 함 해 봐.


어느 가정에 가장이 한 명 있어법 없이도 살 사람이고 가족들에게도 참 헌신적이고 잘해. 다들 주위에서 가카 수준의 도덕성을 가지고 있다고 칭송이 자자해. 근데 이사람 수입이 쥐꼬리만 해누구도 이 사람을 비난하거나 욕할 수는 없어지극히 정상적인 사람이지. 하지만 가족들의 삶은 힘들기 그지 없겠지.

 

간에 아무런 질환이 없어도 간이 일을 잘 못하면 우리 몸에는 여려가지 병적인 증상들이 나타나기 시작하겠지.

예를 좀 더 들까?

 

어떤 젊은이가 있어그 어떤 간 질환도 앓은 적이 없어완전 신차 수준의 간을 가지고 있어.(메이커에 따라 신차의 수준은 좀 다르겠지만근데 그 젊은이의 심장 기능이 좀 약해서 간으로 공급되는 혈액의 양이 남들보다 좀 많이 적어.(대략 절반 정도라고 치자.)


일반인들은 잘 모르지만 간은 산소가 풍부한 혈액 요구량이 좀 많잖아간이 제 기능을 무리 없이 수행하려면

심장으로부터 공급되는 산소가 풍부한 혈액 중 대략 30%정도는 가져가야 하지근데 딱 절반만 공급이 된다면 어떤 상황이 초래될까?

 

우리 몸에서 산소공급량은 아주 중요한 의미를 가지고 있지요즘 배곯는 사람은 없잖아섭취하는 칼로리가 적어서 에너지 생산이 제한되는 사람들은 정말 극히 일부일 거야에너지대사가 원활하지 않은 상당수의 사람들은 바로 산소공급의 문제가 있는 사람들이 많거든.


산소 공급이 끊기면 성질 급한 뇌세포는 몇 분 안에 죽어가기 시작하잖아산소가 충분히 공급 될 때랑 그렇지 못할 때 같은 양의 당을 태워서 생산되는 ATP의 양은 엄청난 차이가 있잖아왜 운동을 전혀 안하던 사람이 유산소운동을 꾸준히 하면 전보다 소화도 잘 되고 덜 피곤해 지는지 똥꼬에 손을 얹고 한번 생각해 봐.

 

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생각 중



간이 일을 하려면 에너지가 상당히 많이 필요하거든. 북한이 지하자원이 아무리 풍부해도 에너지 공급이 안정적이지 못해서 공장을 돌릴 수가 없잖아. 간도 일종의 화학 공장이거든일을 하는 데는 에너지가 상당히 많이 필요한데 산소 공급이 원활하지 못하면 일을 하는데 필요한 에너지 생산이 잘 되겠어 안되겠어... 혐기성환경의 해당과정과 호기성환경의 해당과정의 차이는 다시 한번 찾아봐너무 날로 먹으려 하지 말고...^^

 

아무튼 간은 아무런 잘못이 없는데 산소 공급이 제한되면 제구실을 할 수 없는 상황이 되는 거지잘 기억해 둬. 이거 무척 중요한 기본 개념이야.

 

이 정도 설명을 하면 아무리 의학적 지식이 없는 일반인도(요즘은 초등학생 정도만 되어도) 대부분 이해를 할 수 있어무조건 부정하지 말고 믿고 한번 해 봐.

 

그러면 다시 진료실의 상황으로 돌아와서... 어떤 환자가 자꾸 멍이 든다고 호소를 한다고 해 봐아무런 기저질환이 없고 임상병리학적 검사에서도 별다른 문제가 없어두 가지 선택을 할 수 있겠지.


출혈성, 또는 혈전성 경향의 정도를 정교하게 평가하는 검사를 추가로 진행해 보거나 여건이 안 되는 병원이면 소견서를 써서 다른 병원으로 토스를 하겠지.


근데 자꾸 검사만 하지 말고 생각을 해 보자고... 만약에 간 기능이 약해져서 출혈성 경향이 증가된 거라면 반드시 다른 간기능과 관련된 동반 증상이 있겠지만성피로라든가 저혈당증이나 위장관 불쾌감 등이 대표적인 증상이 되겠지.

 

이 대목에서 말이야, 불만이 좀 있어왜 문진표는 정기검진이 아니면 작성을 안 하는 거야평상시 외래 진료에서도 기본적인 문진표를 작성해서 안될 게 없잖아. 법으로 금지된 것도 아니고... 기본 아니야? 꼼꼼히 자각 증상을 확인하고 물어보는 게 뭐 그리 어렵다고.


이론적으로 잘 셋업이 되어 있으면 진료 중에 확인 해야 되는 환자의 다른 동반 증상들이 죽 리스트 업이 될 테지만 아무 생각이 없이 환자를 보다 보면 무심코 놓치는 게 참 많아져전문용어로 오진이라고 하지.


잠~시 쉬었다 가자.


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인터미션...





상당수의 환자들이 의사들에게 그리 우호적이지 않게 된 건 여러 가지 원인이 있지만 가장 큰 부분은 진료 태도가 아니라 진료의 질이라고 생각한다진료의 질이 만족스럽다면 굳이 이런 글을 쓸 필요도 없고 관심들도 없었을 거고...


진료의 질을 이야기할 때 가장 많이 듣는 말이 진료 환경을 이야기 하는데그건 핑계에 불과하다고 생각해의료보험료를 대폭 인상해서 하루 진료 환자를 30-40명 수준으로 제한하고 지금과 같은 수준으로 진료수가를 보장한다면 진료의 질이 획기적으로 개선될까?? (물론 의료시장이 통째로 자본에 고용되어 버린다면 이런 류의 논란 자체가 의미가 없어지겠지.)


의사가 환자를 보는 시간이 절대적으로 부족한 건 인정해그렇다고 환자가 의사를 보기 위해 투자하는 시간까지 적은 건 아니야길고 긴 기다림... 인고의 대기 시간이 필요하지어항 속의 물고기를 보기도 하고스마트폰을 붙들고 있기도 하겠지.  


외래로 병원을 방문하는 환자가 의사와 마주하는 시간이 평균적으로 일 년 중 몇 시간이나 될까그 나머지 시간에 일어나는 대부분의 일들에 대해 의사는 모르잖아어떤 음식을 먹는지소화는 잘 시키고 있는지활동량이나 수면시간노동강도정신적인 스트레스의 정도경제적 빈곤의 정도식사의 질위험한 물질에 노출되는 환경에서의 작업얼마나 자주 인스턴트음식을 접하는지술 담배는 얼마나 하고 있는지그리고 가장 중요한 평상시 무심코 지나가지만 임상적으로 중요한 다양한 자각증상들까지 말이야


관심도 없고 평가 능력도 준비가 안되어 있다면, 짧은 진료시간에 얻을 수 있는 정보는 환자의 실체적 정보와 비교해서 상당히 제한될 수 밖에 없지의사는 신이 아니잖아.


그러면 환자의 대기시간을 활용하면 어떨까? 스마트폰 어플 하나면 어렵지 않게 해결이 될 거라 생각해상상력은 이럴 때 필요한 거야그나마도 자주 가는 단골 병원이면 최근의 변동사항만 추가하면 되니까 그리 시간이 걸리거나 번거로울 것도 없고 말이야중요한 건 환자의 몸 상태를 좀더 상세히 알고자 하는 태도에 달려 있어찾지 않으니 방법이 없는 것처럼 보이는 거야.

 

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문제는 이런 빅데이타를 해석하고 진료에 활용하는 능력이야. 의도적이든 아니든 부정확한 오류들도 섞여 있을 수 있고, 그럼에도 불구하고 매우 유용하리란 거에는 변함이 없어아무리 생각해도 소화기 내과 영역의 환자가 뭘 먹는지 궁금하지 않은 건 이해가 되질 않아.


이해를 돕기 위해 희귀한 소화기질환 환자의 증례 리포트(링크)를 참고해 보면 입원 치료를 하면 증상이 개선 되고 집에 돌아가면 악화되기를 여러 번 반복하고, 입원 중 영양치료에 반응을 해근데 그걸로 끝이야.  


회복이 되면 집으로 돌려 보내는 것 말고는 아무런 조치를 취하지 않았지퇴원 후 어떤 과정을 거쳐 재발이 반복되는지에 대한 고찰이 전혀 없어제법 심각한 상황인데 식이나 생활수준위생적으로 적절한 캐어를 받고 있는지 등 전혀 언급이 안 되고 있어.

 

또 다른 사례가 있어기능성 소화불량과 과민성장증후군 치료에 관한 최신지견이란 타이틀의 기고문(링크)이야장문의 글들 어디에도 이러한 증상들의 발병 원인에 대한 깊이 있거나 비중 있는 고찰이 없어그냥 전문가 소견으로 어떤 치료가 좀 더 잘 듣고안 듣고 식의 경험을 늘어 놓은 식이야실망스럽게도 기대보다 너무 내용이 없고 권위적이었어.


의료계의 극히 일부분을 보고 전체를 이해하는 일반화의 오류일 수도 있어하지만 추가로 아무리 더 많은 자료들을 참고해도환자들을 통해 듣는 내용을 감안해도, 많이 다른 방식의 접근 예를 찾기는 힘들어.


바닥에 엎질러진 물을 닦아내기 전에 수도꼭지를 잠그는 게 우선이잖아. 발병 원인에 대한 충분한 고찰 없이 효과적인 치료를 한다는 걸 어떻게 기대할 수가 있지병명을 알려주는 건 단순히 현재의 상태를 알려주는 거에 불과해.


그러면 발병 원인이 너무 다양하고 복잡해서 일일이 원인을 확인하기도 힘들고 너무 전문적이어서 설명이 힘들다는 이유를 대기도 하겠지. 원인도 잠시 찾아 들어가다가 말고...


예를 들어 자가면역질환 같은 난치성 질환을 앓고 있는 분들에게 발병 원인은 무척 간절한 거잖아. 그런데 “흉선의 기능저하나 비정상적인 비대가 종종 관찰이 된다.” 이러고 끝이야.


흉선의 기능을 다시 정상화하는데 필요한 운동이나 영양균형, 스트레스관리 등을 강조하는 경우는 찾기가 힘들어. 물론 면역학 전문가들은 면역기능을 건강하게 유지하는데 필수적이라고 공통적으로 늘 강조하는 거지만 말이야.


어렵게 보면 어려운 거야. 가끔은 복잡한 숫자의 테이블에서 로지스틱 함수를 찾아내는 것과 같은 혜안이 필요하기도 해. 동반증상을 확인하고 과거병력을 확인해서 논리적인 추론을 하면 의외로 대부분의 원인이 겹치는 대목이 있어.


기능성 소화기계질환은 간기능저하/저혈당/에너지대사불량/혈중 산소분압저하/신경쇠약증 등의 동반증상 들이 매우 높은 빈도로 나타나고, 이게 사실이라면 어렵지 않게 확인이 가능하다고 생각해. 그걸 가르쳐 주려는 거야.


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인체의 조절기능에 영향을 주는 약물의 투약에 의한 단순한 호전 반응은 진정한 의미의 치료는 아니지.


두통으로 진료를 받은 환자에게 진통제 처방을 해서 두통이 사라지면 아마도 치료율이란 면에서는 성공한 걸로 카운트가 되겠지다음에 또 두통이 재발해서 내방을 하면 비슷한 처방을 할 거고.  


처방했던 진통제는 치료율이 아주 높은 우수한 약물로 평가되겠지그런데 대부분의 두통 환자들이 병원을 방문할 땐 진통제 처방을 기대했던 건 아닐 거야특히 비싼 MRI 검사를 한 이후라면 더욱 더...


환자의 증상을 발병 부위나 증상의 발현 빈도 등으로 수많은 두통의 종류 중 하나로 분류하는 진단하는 방법은 아주 가끔 위험할 수 있는 질환을 찾아내는 데는 유용하겠지만 대부분 두통의 치료법이 진통제 처방이 기본이 된다는 부분에서...


물론 환자들 중에는 간혹 당장 통증을 사라지게 할 진통제 처방을 더욱 선호하는 경우도 있기는 해서 슈퍼에서 스스로 진단 후 구입을 하지슈퍼에서 구입하는 두통약과 병원진료 후 처방하는 두통약에 근본적으로 별다른 차이가 없다면 좀 실망스럽긴 해.


복잡하고 난해한 시스템(인체)을 공부하다 보면 처음엔 공부 자체가 힘들고 시험이 걱정이 되어서 전전긍긍하게 되지. 암기 능력의 한계를 경험하기도 하고 말이야.   


그런데 그렇게 힘들게 공부를 하고 정작 환자를 진료할 때 거의 적용을 하지 않는다면 너무 아깝지 않은가예과 때나 본과 저학년의 공부가 지금 보면 쉬워 보여도 사실을 기초적이긴 하지만 매우 중요한 내용들을 담고 있지


대부분의 지식체계에서 중요한 내용들은 주로 기초 영역에 있어기초나 기본은 중요해서 앞에 있는 거야전체의 흐름을 이해할 수 있게 해주는 거지그걸 잊어버리는 순간 고도로 분화된 지식의 권위주의의 함정에 빠져버리거나 아무 것도 안보이는 상태가 되어서 그저 매뉴얼에 의존해야 되는 사태가 종종 벌어지지.



사고를 당했거나 수술로 일부 장기가 비가역적으로 제거가 된 상황이 아닌 겨우에 위장관 질환은 크게 기능적 문제와 기질적 문제로 나뉠 수 있어.(그 외에도 여러가지 감염이나 종양 또는 원발성 원인들이 있겠지만) 가끔은 기능적으로 정상 상태가 되는 사람들의 위장관 기능저하 문제에 대해 살펴 보자.


기능적 문제는 신경조절 문제와 장기 자체의 기능저하(또는 퇴축)로 나뉠 수 있겠지. 상당수의 위장관 치료제가 (자율)신경조절 기능을 억제하거나 조절하는 약리 기전을 가지고 있어이건 달리 말하면 위장관 질환의 환자들에게 신경조절 기능에 문제가 생긴 사람들이 제법 많다는 뜻이기도 해.


그러면 신경조절 기능에 문제가 생기는 원인을 찾아봐야 하지 않겠어. 종양이나 사고 또는 수술로 신경 기능에 비가역적인 손상을 당한 경우가 아니라면대부분 신경기능에 만성적이고 지속적이고 반복적인 기능 저하가 초래되는 원인이 있을 거잖아단순히 과도한 스트레스 정도로 그렇게 된다고 이해하는게 충분한 설명이 될까?


여기 좋은 가능성의 예를 하나 소개하지.(링크) 응급실의 경험들은 다들 있을 테니 이미 알고들 있는 내용일 거야어떤 원인이든 저혈당증 또는 불안정한 혈당은 신경계에 즉각적인 기능 저하를 야기하지. 심하면 비가역적인 손상으로 이어지기도 하고심지어 기절하거나 목숨을 잃기도 하지죽하면 당뇨환자가 의식이 없으면 검사도 하기 전에 먼저 포도당 주사 먼저 주고 시작하잖아.


저혈당증을 호소하는 사람들 중에는 췌장이나 부신또는 갑상선 기능 문제로 혈당이 불안정한 사람들도 간혹 있겠지만(이건 임상적으로 구분이 가능하고), 실제로는 그런 문제가 없는 사람들이 훨씬 더 많지.   


실제로 혈당을 조절하는데 가장 중요한 액션을 담당하는 장기는 간이야간 기능이 대폭 감소하는 노년기에 당 조절에 어려움을 격는 질환이 대폭 증가하는 것은 우연이 아니지저혈당증으로 인해 유발되는 증상들은 쉽게 이해들을 하는데 거꾸로 그런 증상들이 나타날때 저혈당증을 의심하는 건 이해를 잘 못해.  


이런 예는 아주 많아. 빈혈이나 산소부족으로 두통이 나타날 수 있다는 부분은 알고 있는데 거꾸로 두통이 나타나면 산소부족을 유력한 원인으로 떠올리는걸 어려워 해. 왜 가임기 여성들이 두통약을 그렇게나 자주 찾는지 생각해 봐.


기능성 소화불량증을 자주 호소하는 두 개의 메이저 그룹이 있지바로 노인층과 체력이 약한 가임기 여성들이야.


가임기 여성들은 지난 강좌에 설명했듯 간 기능(liver function)이 저하된 상태에 다들 빠져 있지간은 다른 장기에 비해 하는 일도 많고 산소 소비량도 많잖아평균 적혈구 농도가 남성들에 비해 상당히 낮고 운동도 거의 하지 않는 가임기 여성들이 간 대사 능력을 정상적으로 유지하는데 힘들어 하는 건 거창한 이론이 필요한 게 아니야.


단지 논리적인 이해가 필요한 부분이야. 조금 굶기고 혈당이 안정적으로 유지되는지만 간단히 확인해도 진단이 가능한 부분이야. 

 

카페인이 강심 효과가 있는 건 다들 알고 있지왜 여성들과 남성들의 카페인음료(커피/에너지드링크)에 대한 탐닉의 강도가 다를까 생각해 봐.   


산소공급이 부족한 여성들이 카페인 음료를 마시면 강심 효과로 인해 일시적이지만 산소 공급의 즉각적이고 뚜렷한 증가 효과가 있어(이런 것도 진단적 치료에 속하나?)   


잠도 깨고컨디션도 좋아지고소화도 좀 더 잘되는 거 같고전반적인 개선 효과가 실제로 있어물론 커피는 장기적으로 미네랄(철분/아연 등)의 흡수를 방해해서 산소 부족을 더욱 악화시키는 원인이 되기도 해.




간 기능 저하가 얼마나 많은 문제를 야기하는지는 위에서 간단히 설명했는데이번엔 불완전 소화가 얼마나 간 대사(해독)체계에 부담을 주는지 설명하도록 하지.


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잘 듣도록~



알다시피 소화가 안된 음식이 간으로 흡수되는 건 거의 불가능해그래서 잘 씹지 않고 급하게 식사를 하는 많은 사람들이 대장에 용종이 생기기도 하잖아.    


음식의 운명은 크게 두 가지로 나눌 수 있어잘 소화가 되고 소장에서 흡수가 되어 간으로 이동이 되면(일부 지용성 영양소들을 제외하고말 그대로 영양 공급원이 되지런데 제대로 소화가 안된 음식물은 소장에서 흡수되지 못해 대장에 도달하고 부패가 되어 독성물질로 변화되어 간으로 흡수가 되지.  

 

대부분의 영양소는 거의 무균상태에 가까운 소장에서 흡수가 되는 것이 바람직하지. 왜냐하면 대장에는 호시탐탐 이 음식물을 간절히 기다리는 매우 다양한 종류의 미생물들이 있거든얘네 들은 영양공급이 거의 없을 땐 매우 얌전하지만 영양공급이 증가하면 완전히 다른 애들이 되어 다량의 발암물질을 비롯한 독성물질들을 만들어 내지.


론 간혹 일부 영양소를 합성하기도 하지만 알코올을 만드는 균주도 있어대장암이 주목을 끌기 전에는 완전소화의 개념을 이야기하면 무당 수준의 대접을 받았지.

 

물론 간은 기본적으로 영양소와 함께 흡수되는 독성물질(또는 세균 까지)을 잘 해독(제거)하도록 설계되고 훈련되어 있지만 때마침 간으로 공급되는 산소량이 적어서 기능이 저하되어 있거나 독성물질의 양이 너무 많거나 하면 과부하가 걸리게 돼.


진료 중에 가장 흔하게 간과되는 부분이지대부분 간 대사(해독체계에 과부하가 걸린다고 해서 당장 간 염증수치가 증가되는 건 아니기 때문에 대부분 눈치채지 못하고 넘어가게 돼.

 

그런데 이런 상황이 좀더 진행이 되면 간에서 흐름의 정체가 일어나게 되고 간문맥 체계에 압력이 걸리는 상황이 된다.(정도의 차이가 있을 뿐이지 간경화 말기에만 이런 증상이 있는 건 아니다.더욱 상황이 안 좋아지면 복만증이나 비장이나 간의 종대가 나타나기도 하지특별한 원인이 없이 비장이나 간이 만져진다면 이 상황을 먼저 의심해 봐야 한다.


간문맥 순환체계는 심장으로부터 공급되는 혈액이 바로 심장으로 돌아갈 수 없어서 정체가 일어나면 /소장/대장/비장/췌장과 같이 순환체계를 공유하는 전체 장기에 더 이상 신선한 혈액(산소)을 공급받을 수 없다는 의미가 된다.


신경계의 기능 저하와 더불어 위장관 자체의 기능저하가 복합적으로 나타나게 된다. 일단 간문맥 체계에 압력이 걸리면 정상적으로 소화가 진행된 영양소라도 간으로의 흡수가 줄어든다


결과적으로 대장으로 공급되는 음식물의 약은 기하급수적으로 늘어나게 되고독성물질의 증가도 가파르게 나타난다설사와 변비가 반복되는 환자들의 상태를 가장 잘 설명할 수 있는 이론적 배경이 될수 있다고 생각한다.

 

스트레스나 다른 원인으로 회맹부 괄략근의 기능이 저하되어 대장의 균들이 소장으로 올라가는 상황이 된다면(역류성 식도염 참조이러한 문제점들은 더욱 복잡하고 고통스러운 증상을 동반할 가능성이 커진다물론 대부분의 의사들은 관심을 두지 않는 영역이지만...

 

일반적인 네가티브 피드백 조절체계라면 저절로 조절이 되어 항상성을 회복하지만이러한 상황은 오히려 악순환의 반복으로 이어지기가 쉽다. 적절히 식사량을 줄이거나소화가 잘되는 음식으로 식사를 하거나심리적인 안정을 취하거나가벼운 운동을 하거나 등 회복을 위한 노력은 힘들고 피곤해서 피하게 되고, 간기능 저하로 인한 저혈당증(신경쇠약)을 신속히 벗어나기 위한 고당분(인스턴트음식을 과량 섭취하거나 급히 식사를 해서 불완전소화가 심화되는 등의 실수를 종종 하게 되는 것이다.


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으아앙, 마땅한 짤을 찾지 못하겠어 ㅠ

 


대부분 신경쇠약상태에 있을 가능성이 큰 환자는 증상에 대한 적절한 판단과 치료법을 스스로 찾기가 매우 힘들다고도로 복잡한 시스템이 급격하게 불안정한 상태로 빠져드는 bifurcation으로 이해하면 좋을 것 같다.

 

특별한 질환이 없는데 아랫배가 냉하고 종종 피로와 함께 복부 불쾌감과 복만증을 지속적으로 호소한다면

그리고 충분한 휴식 후 복만증이 사라지기도 한다면 위와 같은 이해와 접근이 치료법을 찾는 데 효과적일 거라 생각한다.


당연하지만 가장 효과적인 치료는 간대사기능을 정상적으로 회복하고 완전소화를 유지하는 것이다. 간 대사능력을 가장 빠르게 회복하는 방법은 가벼운 유산소운동이다.(운동이 부족했던 사람에 한해서)  


예를 들면 아파트 계단을 오르는 것과 같은 가벼운 운동이다카페인 음료를 마시는 것보다는 훨씬 효과적이고인체의 항상성을 고려하지 않는 자율 신경 조절약물의 사용보다도 더욱 바람직한 방법이다전문적으로 뭣 좀 있어 보이는 것과 실질적으로 효과적이고 도움이 되는 것은 상당한 괴리가 있다.   


가장 효과적인 치료법은 환자에게 부족한 것을 채워(교정해)주는 것이다부족한 것을 모르면 아무것도 치료할 수 없다.



어떤 분야든 증거베이스 접근은 얼핏 합리적인 접근법 같지만 그 증거가 쉽게 변조가 가능하거나 실험 과정에 어떤 의도가 개입될 여지가 있다면 심각한 오류를 초래할 수 있다.  


예를 들어 어떤 약물의 효과를 성공적으로 검증하는 실험 결과는 공개를 하고실험(임상과정에서 예상치 못한 문제점이나 논란이 예상되는 결과들은 캐비닛에 넣어 대외비로 처리해 버린다면 외부에서 진실을 파악하기란 거의 불가능하다.


단일 실험에서 데이터를 조작하지 않고대신 실패한 실험들을 통째로 공개목록에서 제외하는 방법은 상당부분 원하는 방향으로 결론을 얻을 수 있게 도와준다연구의 주체가 영리를 목적으로 하는 다국적 제약회사라면 한 번쯤 의심을 해볼 만하지 않겠는가.


제품 발매 후 제법 시간이 흐른 다음에 발견되는 각종 치명적인 부작용들이 정말로 대규모 임상에서는 전혀 보고되지 않았다고 믿는 건 오히려 순진한 발상이라 생각한다


실험을 해본 사람이라면 연구결과를 토대로 데이터를 정리해서 도표를 만들 때실험전의 예상보다 경향성이 나타나지 않아 당황하거나 실험 방법을 바꿨던 경험이 많을 것이라 생각한다. 그런 실패한 실험을 저널에 투고하지는 않는다.


제약회사들의 신제품 설명 자료를 보면 지나치게 그래프가 예쁘고 결과가 드라마틱하다고는 생각하지 않는가?

 

약품의 사용에서 고려되어야 하는 가장 중요한 덕목인 부작용의 예측과 사후관리란 측면에서 우리나라의 풍토는 매우 후진적이다의사나 약사제약회사정부당국 모두 거의 관심 밖이라고 해야 하나.    


경구용 케토코나졸 제제의 간독성 부작용이 대두된 건 정말 매~우 오래전이다. 그런데 작년에 겨우 시장에서 퇴출이 결정되었다그렇다고 대안이 되는 약제가 없었던 것도 아니고... 그것도 늘 바다 건너에서 먼저 결정이 되면 부랴부랴 따라하는 형식이지.  

 

약물의 부작용과 관련이 있는 의료체계의 어느 누구도 약물의 부작용을 적극적으로 규명해서, 현실적으로 이득을 보는 그룹이 없기 때문이지.   


가슴에 손을 얹고 생각해 보자. 단 한 번이라도 환자에게 먼저 자신이 처방한 약의 부작용을 묻고 그 부작용을 보건당국에 보고한 적이 있는지.


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마지막으로 내과 전문가로 보이는 분의 기고문을 하나 링크한다. 특히 마지막 결론 부분을 주의 깊게 읽어 보기 바란다졸라 감동스럽다.





PS.

선생님 소리만 듣던 사람들한테 딴지체의 글을 쓰는 게 익숙하지 않아서 좀 불편하긴 한데 그래도 지난 번보다는 좀 쓰기가 편하네아무래도 무료 강좌다 보니 독자들의 성원이 부족하면 글쓰기가 싫어져아무튼 배우는 자세가 안 되어 있으면 억지로 가르칠 생각은 없거든계속 가르침을 받고 싶거든 추천 꼭 누르고... OK?








독투불패 docque


편집 : 보리삼촌

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