2015. 05. 15. 금요일

바람인형

지금까지는 치아 하나하나의 질병에 대한 이야기였습니다만, 이번에 다룰 보철 부분에서는 기능을 상실한 치아를 어떻게 치료할 것인지에 대한 이야기를 해보려 합니다. 보철이란 우식이나 파절 등으로 하나의 치아의 일부분을 상실하거나, 혹은 치아 한두 개를 상실하거나, 모든 치아를 상실했을 때, 인공적인 보철물을 통해서 대치해주는 것을 이야기 합니다.

너무 어렵지요. 쉽게 말해 보자면, 이렇습니다.

 - 1개의 치아를 씌우는 것(크라운이라고 이야기들을 하죠)

 - 1개 치아 상실시 앞 뒤 치아를 씌우면서 상실치아를 같이 수복하는 것

 - 여러 개의 치아를 잃어버려서 틀니를 만드는 것

물론, 임플란트를 이용하여 보철물을 지지하게 만들 수도 있습니다. 하지만 임플란트는 다뤄야 하는 영역이 광범하니까 다음 편에서 다루도록 하겠습니다.

가장 간단한 질문에서 부터 시작해 보겠습니다.

“치아를 빼고, 아무런 치료 안 하면 안 되나요?”

우리는 유치를 제외하고, 보통 28개의 영구치를 가지고 있습니다. 여기에 사랑니가 4개 있으면 32개이고요. 가끔 아래 앞니나 작은 어금니가 없는 분들이 있기도 합니다만. 일반적으로는 28개(위에 14개, 아래 14개), 정 가운데를 기준으로 1/4악당 7개의 치아를 가지고 있습니다.

가운데를 기준으로 해서 양쪽으로 대칭입니다.

송곳니까지를 전치(앞니, 위아래 모두 6개씩)라 합니다. 제일 앞에 있는 것을 중절치, 그 옆을 측절치, 그리고 송곳니 입니다. 작은 어금니는 송곳니 옆에 붙어 있는 치아 두개를 이야기 하며, 소구치라 부릅니다. 제1 소구치, 제2 소구치 이렇게 부릅니다. 그 뒤에 있는 큰 어금니는 대구치라고 부르며, 제1 대구치, 제2 대구치, 제3 대구치 이렇게 갑니다. 제3 대구치가 사랑니입니다.

앞니를 상실하면 웃을 때 확 티가 나고, 발음이 새기 때문에 사회생활을 온전히 하기 위해서는 수복해 주어야 합니다.

앞니 없이도 활동했던 이 연예인은 참 대단한 것 같습니다

작은 어금니 같은 경우 사람에 따라서는 앞니처럼 티가 날수도 있지만, 티가 잘 나지 않을 수도 있고, 씹는 것도 그닥 불편하지 않다고 합니다. 그래서 그런지 치아 교정할 때, 공간이 부족한 경우에 공간을 얻기 위해 발치하는 치아로 작은 어금니를 선택하는 경우가 흔합니다.

큰 어금니는 사실 겉으로는 티가 거의 안 납니다. 하지만, 음식 씹을 때 참 불편합니다. 음식물 저작기능의 거의 대부분을 큰 어금니, 특히 제1 대구치가 담당하기 때문입니다. 하지만, 단지 불편하기 때문에 치료를 해야 한다는 것은 좀 단선적이죠.^^ 더군다나 작은 어금니는 음식 좀 끼는 거 외에 크게 불편할 것도 없는데 말이죠. 아래 그림을 살펴보시겠습니다.

사진 출처 - Contemporary fixed prosthodontics(4th edition, Rosenstiel, Land, Fujimoto)

고정성 보철학 교과서에 나온 그림으로, 아래쪽 제1 대구치를 상실했을 때 일어나는 일을 보여주는 그림입니다.

1. 상실한 치아의 대합되는 치아가 정출됩니다.

치아의 뿌리는 치주인대를 통해서 뼈와 연결되어 있습니다. 우리가 무언가를 씹을 때 느끼는 압력은 치주인대가 느끼는 압력입니다. 치아를 상실하여서 마주치는 이가 없게 되면 압력 자극을 느끼지 못하기 때문에 이를 보상하기 위해서 치아가 정출됩니다. 위의 그림처럼 뒤쪽은 부딪히고 앞쪽은 부딪히지 않으면 치아가 살짝 돌아가면서 내려오게 되는데요. 2차원적이 아니라 3차원적으로 회전하면서 정출하게 됩니다.

2. 인접치아들이 상실된 치아의 공간으로 넘어지게 됩니다.

치아에 가해지는 저작력(씹을 때 느껴지는 힘)은 상당히 크기 때문에 수직으로 받는 힘을 단지 치아가 받아내는 것이 아니라 양옆으로 혹은 대각선으로 힘을 전달하게 됩니다. 치아들이 서로 밀접하게 붙어 있기 때문에 서로 어깨동무 한 것처럼 저작력을 받아내는 것입니다. 그런데, 중간에 치아 하나가 없어져 버리게 되면, 그쪽으로는 지지를 받지 못하다보니 인접 치아들이 서서히 그 공간으로 쓰러지게 되고, 심한 경우에 치아가 넓은 공간으로 이동하기도 합니다.

3. 인접치아들의 균형이 무너집니다.

인접치아들이 쓰러지고 이동하면서 그 옆의 치아와 공간이 발생하게 됩니다. 아울러, 치아가 이동하고 정출되어서 전반적인 치아의 배열이 고르지 못하게 되고, 서로간의 힘의 균형이 깨어지게 됩니다. 그러면서 특정한 치아들에 더 많은 하중이 가해지게 되고, 병적인 하중은 다른 치아들의 수명을 단축시키는 역할을 하게 됩니다.

이러한 이유 때문에 치아를 상실하게 되면, 그것을 수복하는 치료를 해주는 것이 좋습니다. 하지만, 모든 상실치를 무조건 수복해 주는 것은 아닙니다.

충치를 치료하는 시점을 결정하는 상황과 비슷합니다. 충치를 치료하려면 어쩔 수 없는 건강한 치질을 같이 삭제해야 합니다. 그러니 충치 치료는 치아에 손해를 끼치는 것보다 치료하여 얻을 수 있는 이득이 더 클 때 시작합니다. 마찬가지로 상실치아를 수복하기 위해 환자에게 미치는 손해(임플란트 수술, 치아의 삭제 등등)보다 상실치 수복으로 인한 이득이 더 클 때 수복치료를 진행할 수 있는 것입니다.

예를 들어 작은 어금니 하나를 오래 전에 상실하였고, 이미 양쪽에서 치아들이 이동하고 기울어져서 공간을 거의 다 매우고 있으며, 치아 사용에 불편이 없는 50대 아저씨라면, 괜스레 그 상실치 공간을 다시 교정해서 만들고 임플란트를 심는 등의 치료는 할 필요가 없는 것입니다. (물론, 환자가 꼭 해달라면 할 수도 있지요.)

이러한 예후 판단은 환자의 구강상태와 남아있는 치아들의 상태, 그리고 환자의 요구, 치과의사의 철학에 따라서 얼마든지 달라질 수 있습니다. 그렇기 때문에 똑같이 큰 어금니 하나를 잃어버린 환자도 다른 치료 계획이 나올 수 있습니다.

이렇게 상실된 치아를 수복하는 계획을 세우고, 수복치료를 진행하는 것을 치과 ‘보철학’이라 합니다. 치과 보철학은 편의상 세 개의 영역으로 나눕니다. 고정성 보철학, 국소의치학, 총의치학. 때때로 국소의치와 총의치를 합쳐서 가철성 보철이라고 하기도 합니다.

고정성 보철학은 상실치아를 수복할 때, 기존 치아에 붙이거나 덮어 씌워서 환자가 마음대로 보철물을 뺄 수 없는 보철물을 말합니다. 입안에 고정하는 보철물이라 생각하시면 됩니다. 신경치료 후에 치관부위를 씌우는 치료를 한다거나, 한 개나 두 개 정도 치아가 없을 때 인접 치아를 씌우면서 상실치아를 수복하는 '브릿지' 치료를 이야기 합니다. 아래 그림을 참조하시면 이해가 될 것입니다.

크라운(좌), 브릿지(우)

고정성 보철물의 상대되는 말로 사용하는 것이 가철성 보철물입니다. 환자가 스스로 입에서 넣었다가 뺐다 할 수 있는 것으로 국소의치는 자기 치아가 1개라도 남아있는 경우에 만드는 보철물입니다. 반면 총의치는 자기 치아가 하나도 없는 상태에서 만드는 보철물입니다. 약간의 변종이 있다면, 치아 뿌리만 남겨놓고 그 위에 총의치를 만드는 경우가 있는데, 이것을 치근 피개의치라고 부릅니다.

이렇게 일부 치아를 상실했을때, 제작하는 틀니를 국소의치라 합니다.

이렇게 치아가 하나도 없는 분에게 만들어 드리는 틀니를 총의치라 합니다.

고정성 보철학

고정성 보철학을 치과대학에서는 C&B 라고 부릅니다. 학점을 C와 B만 줘서 그런 게 아니라 Crown and Bridge의 줄임말 입니다. 하나의 치아의 치관을 수복하는 crown과 상실치를 수복하는 bridge를 하는 학문이라는 것이죠.

치관부가 많이 상실되어서 전편에서 이야기한 아말감이나 레진 혹은 인레이나 온레이 등으로 수복하기 어렵거나, 수복하더라도 금방 탈이 날 것으로 생각되는 치아는 덮어 씌워서 남아있는 치아 부위를 보호하기 위한 치료 방법입니다.

치아는 겉은 가장 딱딱한 법랑질로 되어 있고, 그 안쪽은 그보다는 덜 딱딱한 상아질로, 그 안쪽에는 치수가 존재합니다. 크라운 치료는 치아의 가장 겉면인 법랑질 부분을 인공적인 재료로 대체하는 것이라 생각하셔도 크게 틀리지는 않습니다.

치아의 여러 부분이 충치를 먹어서 이 부분을 제거하면 온전한 법랑질 부분이 얼마 남지 않게 된다거나, 신경치료를 해서 치아 가운데 구멍을 뻥 뚫어놨다거나, 치아가 깨져서 일부가 떨어져 나갔거나 한 경우에 남아있는 부분을 보호해 주어야 합니다.

보호하지 않으면 치아가 계속 깨져나가서 결국은 뿌리만 남게 되거나, 수직으로 길게 깨져서 참을 수 없는 통증을 일으키게 됩니다. 그래서 쉽게 깨지지 않는 재료인 금속이나 지르코니아 등으로 감싸줘서 보호하는 것입니다. 이처럼 치관 전체를 씌우는 치료를 위해서는 치아를 많이 삭제해야 합니다. 덮어 씌워서 원래 형태로 만들어 주어야 하니까 씌워지는 치아를 상당부분 삭제 해주어야 하는 것이죠. 아래 그림처럼 말이죠.

씌웠을 때 원래 형태로 만들어주기 위해서 안쪽에 남아있는 치아를 삭제해 주어야 합니다. 물론 씌우는 재료에 따라서 얼마나 삭제하느냐는 달라집니다. 금이나 일반 금속으로 씌우는 경우가 삭제량이 가장 적습니다.

하지만, 치아와 유사한 색인 지르코니아나 전부 도재금관, 도재소부금관(뒤쪽에서 자세히 설명 드리겠습니다)등은 이보다는 많이 삭제해야 합니다. 치아 마다 삭제량이 다르지만, 부피비로 따지자면 약 50% 정도를 삭제합니다.

많은 환자분들이 크라운을 씌울 때(특히 앞니) 치아 삭제를 마친 다음에 거울을 보고 상당히 놀라시곤 합니다. 너무 많이 깎았다고 생각하시는 거죠. 그냥 놀라시는 정도면 좋은데, 너무 많이 깎았다고 화를 내시거나, 저를 불신하시거나(T.T)해서 좀 슬플 때가 있습니다.

충분한 양을 삭제하지 못하면, 그 후에 제작된 보철물이 너무 얇아서 깨지거나, 구멍이 뚫리기도 하고, 때때로 크라운이 너무 뚱뚱해져서 잇몸에 안 좋은 영향을 미치기도 합니다. 그럴땐 치아를 추가로 삭제하고 다시 본을 떠야 합니다.

브릿지는 소수의 치아를 상실하고, 상실된 부분을 앞뒤로 건전한 치아가 존재할 때, 상실된 치아를 수복하는 방법입니다. 건전한 치아를 덮어씌우면서 여기에 가공치(pontic)을 연결해서 치아를 상실한 부분을 채워주는 것입니다. 치료가 끝난 후에 환자가 임의로 보철물을 제거할 수 없고, 치아에 고정합니다. 강위에 놓인 다리와 같이 양쪽 치아를 연결하여 가운데 비어있는 부분을 채우기 때문에 브릿지라고 불렸습니다. 임플란트를 많이 사용하기 전에 1-2개 치아를 상실한 경우 많이 이용했던 치료방법입니다. 지금도 임플란트 수술을 하기 어려운 경우에 적용하는 치료방법이지요.

하지만, 앞뒤의 치아가 건강하다 할지라도 이 사이 공간이 너무 넓어지면, 빈 공간을 가로지르는 가공치 부위가 힘을 많이 받고, 이 힘이 같이 묶어 놓은 치아에 안 좋은 영향을 미칠 수 있습니다. 그래서 특수한 경우를 제외하면, 1,2개 정도 치아가 상실된 공간을 수복할 때만 사용합니다(복잡하게 수복하는 방법도 있습니다만 그런 전문적인 부분은 치과의사가 고민하도록 하게 하시구요).

브릿지에서 중요한 것은 상실된 치아의 앞뒤에 건강한 치아가 있어야 한다는 점입니다. 상실된 치아의 앞/뒤 어느 한쪽으로 치아가 없는 경우에는 브릿지를 할 수 없습니다. 물론, 임플란트가 대중화되기 전에는 cantilever bridge라는 방식을 사용하였습니다.

위의 왼쪽 그림처럼 큰 어금니를 상실하고 뒤에 치아가 없을 때, 앞에 있는 치아 두 개를 기둥으로 하고 여기에 가공치를 뒤쪽에 달아서 씌워주는 방식입니다. 이렇게 수복해 놓으면 오른쪽처럼 가공치 부위에 힘을 받을 때, 지레처럼 작용하여 앞쪽 치아에는 브릿지를 탈락시키는 힘이 작용하고, 가운데 치아에는 큰 힘이 작용하게 됩니다. 그러다 보니 일반적인 브릿지 보다 쉽게 기둥 역할을 하는 치아가 망가지게 됩니다. 연세가 많은 환자분들 입안에서는 아직 이러한 보철물을 많이 찾을 수 있습니다.

치관 전체를 씌우는 재료는 여러 가지 입니다. 금속만으로 씌우는 방법이 있고, 금속위에 도자기를 올려서 씌우는 방식이 있고, 강화된 도자기를 이용한 방법이 있습니다. 그리고 지르코니아와 같은 재료를 이용하여 씌우는 방식이 있습니다.

금속으로 씌운다 해도 사용하는 금속이 여러 가지입니다. 합금도 있고, 금을 사용하지 않는 금속을 사용할 수도 있습니다. 금속을 이용하여 크라운을 만들 때는 보통 원심주조술을 통해서 만듭니다. 거푸집을 만들고 녹인 금속을 부어 만드는 방식입니다.

이때 오차가 없으려면 금속이 녹는 온도가 높지 않고, 온도에 따른 변형이 크지 않아야 합니다. 이러한 성질을 주조성이라 하는데, 금은 주조성이 좋고, 생체 친화성이 좋은 금속이라 오랫동안 사용한 재료입니다. 다만, 금 단독으로는 너무 약하기 때문에 금에 여러 불순물을 첨가하여 기계적 성질을 계선한 금합금을 사용합니다. 금합금을 이용하여 금속만으로 씌우는 것을 통칭 골드크라운이라고 부릅니다.

금이 아닌 다른 금속을 사용한 크라운도 있습니다. 통칭 메탈 크라운이라 부릅니다. 주 재료는 크롬-코발트 내지는 니켈-크롬 등등 입니다. 금합금에 비해서 가볍고 강하지만, 녹는 온도가 높고 밀도가 낮아서 주조성이 좀 떨어지는 경향이 있습니다. 이러한 금속 크라운의 가장 큰 장점은 치아 삭제량이 가장 적다는 점입니다. 강도가 높기 때문에 입안에서 버틸 수 있는 강도를 가진 최소한의 두께가 가장 얇기 때문입니다. 하지만, 불행히도 금속 색 때문에 보기가 무척 싫죠.

앞니나, 웃을 때 많이 보이는 치아들의 경우에는 치아와 유사한 색을 내는 재료로 씌우는 게 당연하게 받아들여지고 있습니다. 그런 방식 중에 하나가 porcelain fused metal(PFM), 도재소부금관이라 합니다. 이것은 금속으로 얇은 껍질처럼 치아를 감싸는 부분을 제작하고 금속위에 치아 색과 유사한 도자기를 올려서 제작하는 크라운을 이야기 합니다.

안쪽에 치아를 감싸는 금속을 metal coping이라 부릅니다. 그 위에 올라가는 도자기로 opaque, dentin, incisal 등이 있습니다. 안쪽에 있는 금속 coping은 주조를 통해서 만들고 표면에 특수한 처리를 한 다음에 그 위에 도자기 가루들을 올려서 형태를 만들고 불에 굽고 또 올리고 불에 구워서 만듭니다. 여러 과정을 거쳐서 제작해야 하기 때문에 금속으로만 만드는 것에 비해서 비용이 비싼 편입니다.

PFM은 금속 크라운에 비해서 상당히 심미적입니다만, 복잡한 제작과정과 서로 다른 재료를 사용하는 등의 약점 때문에 금속 크라운에 비해 치아 삭제량이 큰 편입니다. 금속 두께와 도자기 두께를 모두 감안해서 치아를 깎아야 하기 때문이죠. 그리고 오래 사용하다 보면, 도자기 부분이 깨져나가거나 갈려나가서 속에 있는 금속이 노출되기도 합니다. 이런 부작용을 싫어하는 치과의사는 어금니의 경우 씹히는 면 부분을 도자기가 아닌 금속으로 처리하고, 도자기는 바깥쪽에만 두르기도 합니다.

아울러 부주의하게 시술될 경우에 치아와 잇몸 사이에서 어둡게 그림자가 생기는 현상이 나타나기도 합니다. 그리고 금속이 들어가고, 도자기를 올리기 때문에 보철물 색깔이 아무래도 자연치와는 조금 다른 느낌을 줍니다. 자연치의 경우 법랑질이 반투명한 성질을 가지고 있어서 빛이 일부 투과되지만, PFM의 경우에는 내부에 금속이 있다 보니, 반투명하게 만들기가 좀 어려운 경향이 있습니다. 가끔은 자연치와 미묘하게 다른 색 때문에 환자분을 만족시켜 드리지 못하는 경우도 있습니다.

투명감 있는 자연치와 유사하게 만들기 위해 금속을 제외하고, 도자기만으로 크라운을 만들려는 시도도 있었습니다. 도자기 자체는 성분을 조정하면, 반투명하게 만들 수 있기 때문입니다. 그런데, 도자기는 잘 깨지는 성분이라, 구강 내에서 저작압을 견디게 만드는 것이 어려웠습니다.

지금은 소재 기술을 비롯한 여러 기술들이 발달하면서 저작압을 견딜만한 강화된 도자기 재료들이 개발되었습니다. 이런 재료들은 정말 이쁩니다. 

사진 출처 - Ivoclar 사의 E-max express2 catalog

실제로 반투명하기 때문에 내부에서부터 색이 우러나오는 자연치와 거의 유사합니다. 다만, 아직은 강도가 약해서 앞니의 경우에는 단일 크라운을 하거나 3unit bridge까지는 가능하지만, 어금니나 긴 브릿지에 사용하기에는 무리가 있습니다.

지르코니아는 도자기를 강화하는 기술을 개발하는 와중에 알게 된 신재료입니다.

사진 출처 - 지르코리아 치과 그룹

강도가 금속에 버금가고, 색도 치아와 비슷하게 만들 수 있습니다. 가공과정이 까다로우나 최근 기술이 좋아지면서 많이 사용하고 있습니다. 사용방식은 두 가지인데요, 하나는 기존의 PFM에서 금속부분을 지르코니아로 대체하는 방식으로 사용하는 것입니다. 또 다른 방식은 지르코니아 만으로 크라운을 만듭니다(치과계 종사자들끼리 통지르코니아 라고 부릅니다). 치아 색과 유사하게 만들 수 있고, 강도가 강하기 때문에 어금니 쪽에서도 이쁘게 만들 수 있어서 수요가 아주 높습니다.

고정성 보철물만으로 설명이 너무 길어져서 보철치료는 2단계로 나누도록 하겠습니다. 다음번엔 심미보철과 가철성 보철-틀니에 대해서 설명 드리도록 하겠습니다.

글을 쓸수록 글 솜씨와 지식이 부족하다는 점을 뼈저리게 느끼고 있습니다. T.T