화학명은 별 관심 없으니까 신경끄자. 그렇담 어떤 특정한 성분을 가진 약에다가 일반명을 붙이고 이어서 그걸 제조한 특정 회사마다 각각의 상품명을 갖는다는 걸루다가 정리되겠다. 물론 우리가 흔히 접하는 건 상품명이다. **제약 00정, ##약품 xx시럽 하는 식으로.

그 약들을 자세히 디벼보면 약품 설명서나 약곽에 절라 알아먹기 힘든 좀마난 글씨루 일반명을 적어논 게 보일 거다. 머 대단한 약으로다가 선전하는 약들도 일반명을 보면 다 그게 그거다.(티비에서 허준의원이 직접 광고하는 조와제약의 봤어구린 앰풀, 그거 일반명이 Ginkgo biloba extract다. 은행잎 추출물이라는 뜻이다)

용어는 이쯤 정리하고, 그게 대체 어쨌다는 거냐고?

의약분업을 시행하게 되면 의사는 환자를 진찰한 후 진단을 내리게 되고, 만약 환자의 치료에 약이 필요하다고 판단되면 처방전을 적어 환자로 하여금 약국에서 약을 구입하게 한다. 따라서 처방전에는 약 이름과 그 약의 용량, 또 그 약을 얼마동안 먹으라고 세세하게 기재하게 되어 있다. 이때 처방전에 적는 약 이름을 일반명으로 할 것인가 상품명으로 할 것인가가 바로 일반명/상품명 처방 논란이다.

이 또한 매우 복잡한 문제고 여타 다른 문제와 얽혀 있어 차분한 논의가 필요하다.

약사들은 일반명으로만 처방하는 걸 선호한다. 왜냐면 그 일반명에 해당하는 약 중에서 어느 회사의 약을 선택하느냐는 전적으로 약사의 권한이 되기 땜이다.(즉, 의사가 아스피린 1알이라고 일반명으로 처방했을 경우에 바이엘아스피린을 쓸지, 로날을 쓸지, 바피린을 쓸지, 아스핀을 쓸지는 약사 맘이라는 야그다.) 반면 의사는 상품명으로만 처방하는 걸 선호한다. 당근 특정회사의 약을 선택할 수 있는 권한을 갖기 위해서다.

이게 분업 논란 초창기에는 약가 거품을 결국 누가 확보하느냐의 싸움과 연관되어 있었다. 약가 거품을, 즉 제약회사로부터의 음성적 수입을 확보하기 위해서는 특정 제약회사의 약을 환자에게 처방할 수 있는 권한이 누구에게 있느냐 하는 것이 결정적으로 중요하다. 일반명 처방만 가능하다면 어떤 특정 회사의 약을 결정하는 권한은 약사에게 있게 되고 그렇다면 제약회사에서 굳이 의사들에게 아부할 필요가 없어진다. 반대로 상품명 처방만 가능하다면 특정 회사의 약을 선택할 수 있는 권한은 전적으로 의사에게 있게 되며 약사는 찬밥 신세가 된다.

물론 위와 같은 극단적인 경우를 채택하고 있는 나라는 없고 또 울 나라도 마찬가지다. 대립의 핵심은 그게 아니다. 개정 약사법은 의사의 처방에 있어서 일반명 처방과 상품명 처방을 둘 다 인정한다. 이거는 매우 합리적이다. 왜냐하면 수많은 약들 중 일반명 처방이 더 적절한 것도 있고 상품명 처방이 더 적절한 것도 있기 때문이다.

근데 일반명 처방은 별 문제가 되지 않지만 상품명 처방의 경우에 있어서 문제가 발생한다. 의사의 상품명 처방에 대해 담과 같은 두 가지 입장이 있을 수 있다.

바로 이 대체조제가 현재 처방명 논란의 핵심이다.

본 기자는 울 나라의 실정상 조건부 대체조제의 허용이 가장 타당할꺼라고 보고 있다. 왜냐고? 자.. 차분히 디벼 주께.

같은 일반명 하에 각각의 제조회사마다 나름대로 상품명을 갖고 있다고 했는데 그럼 그 약값은 각각 어떨까? 일부는 회사에 상관없이 약가가 동일한 경우도 있지만 대개는 이게 회사마다 약값이 조금씩이라도 차이가 나게 돼 있다. 

대개의 경우 가장 비싼 약가를 가진 회사는 맨 처음 그 약을 개발해 특허낸 회사가 되겠다. 그리고 나머지 회사는 그 회사의 특허 기간이 끝난 뒤 카피제품을 만든 회사로  오리지날 제품보다 더 싼값을 매기게 된다.(개발비가 안 드니깐) 근데 일반적으로 의사들은 대개 오리지날을 선호한다. 이게 머 외제 좋아해서 그러는 게 아니구 아무래도 약효에 대한 믿음이 확실히 가기 때문이다. 요 이야구는 담에 또 나오니까 일단 패스하구..

만약 의사의 상품명 처방에 대한 약사의 대체 조제가 인정되지 않으면 아무래도 의사들의 선호에 따라 비싼 오리지날 처방이 많아지게 될 꺼라는거 쉽게 예상할 수 있겠다. 그렇게 되면 궁민 전체 약제비가 매우 상승하게 된다. 즉 정이라는 처방이 나왔을 때 이 처방을 환자의 요구에 따라 갑이라는 약으로 대체할 수 있다면 30원의 약제비를 절감할 수 있다. 독일넘들은 이런 이유땜에 일반명 처방을 권장하며 상품명 처방에 대한 대체조제를 허하고 있는 것이다.

근데 이게 아주 중요한 한가지 전제 조건을 필요로 한다.

자.. A 회사의 약이 오리지날이고 요거의 특허 기간이 끝나서리  B, C, D가 각각 카피품을 만들어서 팔구 있다. 또 A의 약이 처방되었을 때 B, C, D의 약으로 대체조제가 가능하다구 가정하자. 눈치빠른 독자들은 짐작했겠지만 이게 얘기가 되기 위해서는 네 회사의 약의 효능이 동일해야 한다는 중요한 전제가 필요하다.(약효 동등성 확보)

이런 질문, 당근 나올 법하다. 근데 울 나라 당연한거 제대로 안 되는 나라라는거 잘 알쥐? 실제로 고혈압 약중의 하나인 아테놀롤(atenolol)이라는 하나의 성분에 대해 울 나라 제약회사 중 71개의 회사에서 약을 만들어 내고 있다. 근데 이게 의사들의 그간의 경험상 71개 약 모두의 약효가 동등하다고 도대체가 쉽게 믿을 수가 없는 것이다.(본 기자 개인적인 경험으로도 카피품 혈압약을 쓰다가 전혀 듣지 않아서 오리지날로 바꾸고 나서야 혈압 조절이 맘먹은 대로 가능했던 적이 여러 번 있다.)

그게 왜 그런가 하면 말이쥐..

일단 의약품이라면 오리지날이든 카피품이든  인체 내에서 그 약의 혈중 농도가 우리가 기대하고 있는 일정한 치료적 범위(therapeutic range)에까지 이른다는 것이 확인되어야 한다. 이걸 확인하려면 이론적으로는 간단하다. 직접 사람들에게 먹여봐서 각각의 약의 혈중농도를 잰 다음 비교해보면 되는 것이다. 이거이 소위 말하는 생물학적 동등성 시험이다. 근데 울 나라 약 이거 다 거쳤을까? 당근 안했쥐. 이런 거는 거치지 않고 걍 용량에 눈속임 없고, 별다른 독성 성분이 없으면 허가해줬던 게 지금까지의 울 나라 현실이다. 씁쓸하쥐?

물론 담과 같은 항변도 가능하다.

안다. 또 국내 실정상 1년에 100개 품목 이상의 약품에 대해 생물학적 동등성 시험이 불가능하다는 점도 인정한다. 그렇다면 인체실험은 힘들더라도 최소한 시험관 내에서라도 약효 동등성에 관한 시험을 거쳤어야 될 꺼 아닌가?(이걸 비교용출시험이라고 한다) 그것마저두 안 했지 않은가?

요런 연유로 본 기자 울 나라에서는 대체 조제를 전면적으로 허용해서는 안되고 위와 같은 약효 동등성의 객관적인 근거가(생물학적 동등성 시험이든 비교용출시험이든) 갖추어진 카피품에 한해서만 대체조제를 허용해야 된다는 입장이다.

요거에 대해서 현재 식약청 주관으로 약효 동등성에 관한 시험이 진행이 되고 있는 것으로 알고 있다. 전체적으로 11,704품목이 이런 약효 동등성 자료가 필요한 것으로 되어 있고 이중 321품목은 반드시 생물학적 동등성 시험으로 그것을 증명해야 하며 나머지는 비교용출시험으로도 약효 동등성을 인정하기로 했다. 또 이 321개 품목도 울 나라의 생물학적 동등성 시험능력이 연간 100여 품목이므로 비교용출시험만이라도 합격하면 일단 인정해 주고 차후 생물학적 동등성 시험의 결과를 보고 결정하기로 했다.

이거 맘에 안 들지만 일단 인정해 주자. 시간이 촉박한 관계로. 근데 얼마 전 대한의사협회에서 11,704품목 모두 반드시 생물학적 동등성 시험을 거쳐야지만 대체조제를 인정할 수 있지 비교용출시험에 의한 자료는 인정할 수 없다고 딴죽를 걸고 나왔다. 

이거 본 기자 생각으로는 말인지 막걸린지 모르겠다. 그거 다 할려면 쌔빠지게 해도 100년 걸린다. 이거 분업하지 말자는 이야기에 다름 아니다. 의사협회, 너네 그러는 게 아이다. 왜냐고? 들어바바...

몇몇 의사들이 상품명 처방에 대한 약사의 대체조제를 절대 인정해서는 안되며, 그게 안되면 최소한 처방전에 대체조제 불가라는 표시를 의사들이 할 수 있게 하고 그럴 경우 대체조제를 할 수 없도록 해달라고 주장하는 경우를 자주 볼 수 있다.

함 생각해보자. 아까 들먹인 아테놀롤이라는 약은 71개의 회사에서 만들고 따라서 71개의 상품명을가진 서로 다른 아테놀롤이라는 약이 있다고 했다. 근데 만약 상품명 처방에 대해 대체조제가 불가능하다면 약국에서는 위 71개 회사의 약을 몽조리 갖고 있어야지만 의사들의 상품명 처방에 일일이 대응할 수 있다. 이거 현실적으로 가능한가?

이런 식으로 갖가지 제약회사의 모든 상품명에 해당하는 약을 하나도 빠짐없이 모두 갖춰 놓을 수 있는 약국은 아마도 일요일엔 쉬는 시내의 대형 체인 약국밖에 없을 것이다. 이거 좀 깊이 생각해 보아야 될 문제다. 의사들이(약사들도 마찬가지지만) 의약분업이라는 사안을 (궁민에게 돌아가는 이득을 제외하고 의료계 내에서만 본다면) 피상적으로 혹은 관성적으로 의사와 약사들의 대립이라는 관점으로만 이해하기 땜에 위와 같은 대체조제 불가라는 주장을 할 수 있는 것이다.

글나, 의약분업에 따른 이해관계는 의사와 약사간의 대립이 아니고 절멸 위기에 처한 < 동네의사와 동네약사 VS 대형병원과 대형 시내 약국, 혹은 체인 형태의 전국적 판매망을 가진 약국간의 대립 >으로 보아야 한다. 그래야만 올바른 문제 해결의 방안이 나온다.

상품명 처방에 대한 대체조제가 안 되면, 동네 의사들의 처방권이 보장되서 좋기는 좋을 것이다. 글나 그런 처방전을 조그만 동네 약국에서 도저히 수용할 수 없다. 안 그래도 분업에 의해 존립이 위협받는 동네 약국들이(여기도 동네의원과 마찬가지로 약가 거품이 걷혀 나가는 상태에서 별 볼일 없는 조제료로 먹고 살아야하기 땜시) 어떻게 그렇게 한 성분의 약에 대해서 각각의 제조회사에 따른 다양한 제품들을 모두 구비할 수 있겠는가?

그렇게 됐을 때 동네약국의 선택은 몇 가지밖에 없다. 일반의약품으로 임의조제를 디립다 하든지, 말도 안 되는 보약이나 열심히 팔든지, 아님 문 닫든지.. 자 주변의 동네 약국들이 그렇게 정리가 돼나가면 동네의원들은 누구하고 파트너를 해서 의원을 운영한단 말인가? 근처에 약국도 없어서 처방전 받아봤자 여기저기 헤매야 약을 구할 수 있는데 누가 동네 의원 가겠는가? 큰 병원 가고 말지.

이런 기전으로 의사들이 약국을 겨냥하여 대체조제 금지를 주장하면 그건 바로 부메랑이 되어 동네 의원으로 다시 돌아오게 된다. 동네 의원들, 통촉해 주시라.

말 나온 김에 의사들이 오바하고 있는 부분을 한 가지 더 지적하고 넘어가자.

현재 보건배째부는 분업 후 대형약국에 대한 동네약국의 경쟁력을 키워주기 위해 단골약국 제도를 권장하고 있다. 이거는 다름이 아니고 내가 사는 동네의 한 약국을 정해놓고 내가 어디서 진료를 받든지 간에 약의 조제는 거기서 받는 제도다. 즉, 진료가 끝나면 각각의 병의원으로 하여금 팩스나 이멜을 통해 처방전을 그 약국으로 보내게 한 다음 집에 돌아가는 길에 그 약국에 들러 약을 가져가면 되는 것이다.

이렇게 되면 병원에서 약타기 위해 몇 시간씩 기다리는 짜증도 사라질 뿐만 아니라 한 개인이 먹는 모든 약에 대해 한 약국에서 기록을 일률적으로 관리할 수 있기 땜에 중복복용이나 오남용을 막기가 훨씬 용이해진다는 장점이 있게 된다. 또, 이런 개념을 더욱 확장하면 주변 동네의원 중 적당한 곳을 택하여 단골의원으로 정함으로써 한 사람의 기초적인 건강관리를 한 곳에서 꾸준히 할 수 있는 주치의제도로까지 발전시킬 수 있다.

따라서 현재 일부 의사들이 보이고 있는 단골약국제도에 대한 거의 알레르기적인 반응은 철회되어야 할 것이다. 다시 한 번 강조하지만 동네약국과 동네의원은 한 배를 타고 있는 운명인 거다.