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1999.5.31.월

제주도에서 송 동 훈 올림



크레타님 감사합니다. 기자들에게 (다른 일로) 메일을 보내본 것은 수회 되지만 답장을 받아 본 것은 처음입니다. 딴지일보의 위력을 기대하지 않는 바가 아니지만, 어떤 결과가 나오게 되건 제 글에 관심을 기울여 주셨다는 것만 해도 감사합니다.

들리는 소식에 의하면 막강한 힘을 자랑하는 시민단체의 입장은 "약사의 임의조제를 완전히 차단하는 것이 불가능하다" 라는 것이랍니다. 즉, 시민단체에서도 의사에게서 약을 빼앗기만 하면 그만이고 약사에게서 진료행위를 없애야 된다고는 생각하지 않는 모양입니다. 오호 통재라!

크레타님이 지적하신 대로 "약사의 진료행위 근절방안 미흡"과 "의약품 분류의 불합리성" 둘 다 문제입니다. 사실, 첫째 문제가 가장 중요한 것이고 이것만 해결이 확실히 된다면 둘째 문제는 어떻게 되건 큰 상관이 없습니다.


큰 상관이 없다기보다는 "밥그릇 싸움"이라는 얘기를 들어가며 여기에 매어 달릴 필요가 없는 것입니다. 굳이 의사가 주장하지 않아도 약사들도 알아서 협조가 잘 될 사항이니까요. 그런데 첫째 문제가 해결될 기미가 어디서도 안 보이니, 둘째 문제에 치중을 해야 할 판국이 되었습니다.

의약품 분류 기준에 문제가 있다는 것은 보복부에서 고시한 "의약품 분류 기준"을 보아도 알 수 있습니다(다른 의사가 통신망에 올린 것을 인용합니다).







약품 분류기준에 관한 규정(보건복지부 고시 제88-19호)에 따르면, 일반 의약품은 동 기준 제2조 제2항의 규정에 해당되는 의약품으로 다음 각목에 적합해야 하는 것으로 명시되고 있다(다음 각목에 한가지라도 적합하지 않으면 전문약품으로 분류되는 것으로 해석될 수 있음).

1) 주로 가벼운 의료분야에 사용되며, 부작용의 범위가 비교적 좁고 그 유효성, 안정성이 확보된 것.


2) 일반국민이 자가요법(Self-Medication)으로 직접 사용할 수 있는 것으로 적응증의 선택, 용량 및 용법의 준수, 부작용의 예방이나 처치등에 대하여 일반국민이 스스로 적절하게 판단할 수 있는 것.


3) 원료 의약품의 성분 및 그 분량은 유효성 또는 안정성을 충분히 확인할 수 있는 것이어야 함. 다만, 원칙적으로 작용이 완화된 것이어야 하고 작용이 격렬하거나 습관성, 의존성이 있는 것은 제외한다.


4) 적응증은 대체로 경미한 질병의 치료, 예방 또는 건강의 유지 증진 등의 범위를 넘어서는 안되며, 원칙적으로 의사의 진단, 치료에 따르는 것이 적당하다고 인정되는 질환은 일반의약품의 적응증으로 인정하지 아니하고, 일반국민이 판단할 수 있는 보편적인 증상이어야 한다.


5) 제형, 용법 및 용량에 대하여 일반국민이 스스로 판단하여 적용할 수 있는 것이어야 하며, 오용 및 남용의 우려가 크거나 의사 등의 전문가가 사용하지 않으면 안정성, 유효성 등을 기대할 수 없는 제형은 일반의약품으로 인정하지 아니한다.



위의 규정만 보더라도, 일반 의약품이라는 것은 안전성이 확보되었다고 판단되어 (100% 안전한 약이라는 것은 있을 수 없지만), 일반국민이 스스로의 판단으로 처방할 수 있는 약물인 것입니다.


예를 들어 열이 좀 나니까 아스피린 한 알 사먹어야 하겠다고 하는 정도는 일반 국민들도 판단할 수 있는 것입니다. 또 피곤하니까 박카스나 드링크 하나 사 먹어야 겠다고 누구든지 판단하고 드링크를 스스로 골라서 사먹습니다.


드링크 하나 먹었다가 치명적인 TEN (독성 표피 괴사증) 이라는 병에 걸려서 사망하는 경우도 목격하게 되는 저희는 드링크를 좋아하지 않습니다만...

선진 독일에 계셔서 잘 아시겠지만, 의사의 처방이 필요하지 않은 약품을 일반 의약품, 또는 비처방 의약품, 또는 OTC(over the counter) 의약품이라고 부르는데, 이것은 그야말로 소비자가 스스로 선택해서 사용해도 별 문제가 없을 것이라고 판단되는 약이라는 것이 일반적인 생각입니다.


그래서 굳이 약국이 아니더라도 수퍼 같은 데서도 살 수가 있지요? 저는 그렇게 알고 있습니다만... 그래서 일반의약품은 우리 나라에서도 수퍼나 구멍가게에서도 팔게 하자고 의협은 주장하고 있습니다만, 강력한 약사회의 로비에 의하여(또, 병의원이 문 닫는 것은 걱정이 안되지만, 약국이 몽땅 문을 닫게 되지 않을까 우려하는 분들이 많아서인지) 무시되고 있습니다. (박카스 등 드링크 류가 우리 나라 제약업계의 매출 선두를 달리고 있지요? 이걸 수퍼에 넘겨주면 약국의 경영에 막대한 영향이 있을 것입니다.)

그러나, 작금의 의약품 분류에 의하면 우리 나라의 "일반의약품"이라는 것은 위의 규정대로 "환자 마음대로 사먹는 약"이 아니라, "의사의 처방 없이 약사 맘대로 환자에게 지어주는 약" 인 모양입니다. 그러니까 일반 의약품인 아스피린도 약사에게 가서 처방(인지 조제인지 임의 판매인지)을 받아야 하고, 드링크도 약사에게 가야 사 먹을 수 있습니다. (드링크 하나 사먹으러 가면 간장약이니 뭐니 더 얹혀서 주기도 하지요?)

그리고 현재 분류된 일반 의약품은 내용상으로도 일반인들이 잘 모르는 약이 대부분입니다. 첨부하는 파일에서 일반의약품이라고 분류되어 있는 약물 중에 크레타 님이 아는 약이 몇 개나 있는지 찾아보세요. 저도 잘 모르는 약이 많은데... (이런 얘기하면 약사들이 "거 봐라, 그러니까 약에 대해서는 의사보다 우리가 전문가다"라고 하겠지만)

의약품 분류 기준의 문제점에 대해서는 제가 아는 범위 내에서 말씀 드리기에 다소 부정확할 수 있습니다만, 의약분업이 본격적으로 대두되기 전의 의약품 분류는 그 분류 목적 자체가 달랐었습니다.


예를 들어 언론에 광고를 허용하느냐 여부를 가리기 위한 것이 주목적이었던 의약품 분류였습니다. 그런 목적의 의약품 분류도 제대로 된 것은 아닙니다. 우리 나라 좋은 나라에서 의약품 광고가 얼마나 많은지는 누구나 아는 사실이지만, 그게 국민 건강을 얼마나 해치는가에 대해서는 별로 신경 쓰는 사람이 없습니다.


전문지식이 없는 환자들이 "이 약 달라, 저 약 달라"고 하는 것은 국민 건강을 위해 결코 바람직하지 않습니다. 피부과 분야만 하더라도, 언론매체 등에서 의약품 광고를 하도 해대니 환자들이 스스로 선택해서 바르는 약으로 인한 부작용의 경우는 부지기수입니다.

그게 어느 순간부터 "의약분업용"으로 돌변하였는지 저는 잘 모릅니다. 의약품 분류위원회에 참여하였던 의대교수님들도 이런 내막이 있는 줄은 전혀 모르고 대충 참여하였던 걸로 저는 알고 있습니다.


처음에는 광고 허용 여부를 가리는 분류가 어느 때부터인가 전문의약품(의사의 처방이 필요)과 일반의약품(의사 처방 불필요)으로 돌변하게 되었고, 전문의약품을 대상으로 의약분업을 한다는 식으로 점점 구체화되었던 것입니다. (일부 의사들은 의약분업 대상이 전문의약품이니 일반의약품은 그 대상이 아니다. 고로, 의사들도 일반의약품은 약사에게 처방전을 끊어줄 것이 아니라, 병원에서 직접 환자에게 줘도 된다고 해석을 하기도 했었지요. 논리적으로는 맞는 말인데...)

의약분업의 실제 내용이 점차 알려지면서 (아직도 무관심 한 사람도 많지만) 여기저기서 비판하는 소리가 많아졌고, 점차 의약분업 협상에 임한 집행부에게 미치게 되었습니다. 원래 복지부안에는 경구용 항생제는 물론 경구용 스테로이드까지 일반의약품에 포함이 되어 있었는데, 의약품 오남용으로 가장 문제가 많은 것이 바로 이 두 가지입니다.


의협 측에서 기를 쓰고 대부분의 항생제와 경구용 스테로이드만은 전문의약품으로 분류하게 되었는데 (이거야 당연히, 두말 할 필요 없이 전문의약품이 되어야 함에도 한참 기를 쓰고 나서야 그리 되었다는 사실!!!), 당연히 되어야 할 일이 몹시 힘들게 이루어지니 다른 약들의 분류 문제는 일일이 신경 쓸 여유가 없어 말하기 어려울 정도로 엉망이었습니다.


그 후에 약사들이 조금씩 선심 쓰듯이 하나 둘씩 양보하는 미덕(?)을 발휘하였으나, 지금의 일반의약품은 그 원래 뜻대로의 일반의약품이 아닌 것이 부지기수입니다.

모든 의약품의 분류에 대해서는 저도 잘 모르고 (다른 의사들이 얼마나 의견을 보내는지 모르겠네요) 제가 자주 접하게 되는 피부질환, 피부병에 쓰이는 약들의 문제점에 대해서만 논하겠습니다.


피부과 분야에서 문제가 되는 외용약(바르는 약)도 부작용의 예가 무수히 많은데도 불구하고, 거의 대부분의 피부외용제도 일반의약품으로 분류가 되었다가, 피부과 개원의 협의회에서 기를 쓰고(!!!) 스테로이드만은 재분류를 하기로 결정이 되었습니다.


재분류가 어떻게 될지는 두고봐야 알겠지만 그거 하나 막느라고 먹는 항히스타민제니 바르는 항생제, 바르는 항진균제 등은 전문의약품으로 막을 엄두도 내지 못했습니다. 스테로이드는 그 강도에 따라서 여러 가지가 있는데, 가장 순한 약 (하이드로코티손 0.1% 정도) 은 일반의약품으로 해도 되겠지만, 그 이상의 강도를 가진 모든 스테로이드는 부작용의 소지가 많으므로 전문의약품으로 분류되어야 마땅하다는 것이 피부과 의사들의 생각입니다.

피부병이야 눈에 띄는 것이니, 자기 스스로 판단해서 고친다고 생각하기 쉽고, 약사들도 "미보 약국" "피보 약국" 등 피부 전문 약국 (약사들에게 전문약사 제도가 있나요?) 이라고 암시하고 유혹하는 데가 동네마다 있다시피 하지요.


약국에서는 상표 붙은 약만 팔아야 한다는 게 법으로 정해져있는 것으로 알고 있는데, 약국에서 받아서 발랐다는 약의 이름을 환자나 보호자에게 물어보면 모르는 경우가 대다수입니다. 상표가 버젓이 붙어있는 것도 기억하지 못하고 그냥 피부약이라고 알고 있는 경우가 많지만, 아예 약국이름만 써있고 상품명이 표시가 안 되어 있어서 그런 경우도 많습니다(그런 경우 대개의 환자들은 이 약국에서만 나오는 특효약이라고 굳게 믿고 있지요). 그러니 바르는 약을 엉뚱하게 줬다는 심증은 가도 물증이 없는 경우가 많습니다.

사실 피부에 바르는 약이라는 것이 크게 보면 3가지입니다. 항생제, 무좀약(항진균제), 습진약(스테로이드)의 3가지인데, 피부과 의사의 할 일이라는 것이 어찌 보면 이 3가지 약 중에 어느 것을 줘야 잘 나을 것인가를 정확히 판단하는 게 대부분이라고 할 수 있습니다.


어떤 병에 어떤 약을 발라야 하는가 정확하게 판단을 내려야 치료를 할 수 있고, 불필요한 치료를 안 하게 되는데, 많은 피부병 환자들이 병원에서 의사의 진찰을 받기 전에 집에서 약을 바르다가 안되면 그때 옵니다.


스스로의 판단으로 집에 있는 상비약을 일단 발라보다가 오는 경우도 있고, 약국에 가서 약사의 권유로 구입한 약을 발라보다가 오기도 합니다. 무슨 약을 발랐느냐고 물어보면 약 이름을 기억하는 경우가 거의 없는데 (피부약을 발랐다고 대답을 하지요) 약 이름을 알게 되는 경우의 대다수는 언론매체에서 선전을 많이 하는 약품들이거나 소위 말하는 복합피부질환치료제 (무좀약, 항생제, 스테로이드의 3가지, 간혹은 두 가지가 합쳐진 짬뽕약)입니다.

그러니 무슨 피부병이든 세 가지 성분 중 하나는 효과를 보니 일단은 나아 보이게 됩니다. 항생제나 무좀약은 다른 병에 발랐다고 해서 심각한 부작용이 생기는 일은 적지만, 스테로이드는 일단 염증을 줄이는 역할이 있어 세균성 질환이나 진균성 질환에 쓰면 처음에는 좋아진 듯이 보이다가 결국은 치유에 방해가 되어 병을 악화시키는 경우가 많습니다.

약사가 "습진"이라고 하면서 주는 약과 "곰팡이"라고 하면서 주는 약이 똑같이 (광범위) 복합피부질환치료제인 경우가 비일비재합니다. 입으로는 무슨 병이라고 말을 하건 주는 것은 복합피부질환치료제인 것입니다.


그게 무엇을 의미할까요? 뭘 모르면서 덤빈다는 얘깁니다. 약국에 가장 많이 팔리는 연고가 무엇인가 확인해보세요. 잘 모르긴 하지만 복합치료제가 상당한 위치를 차지할 것입니다.


복합제제는 대개 중등도 이상의 강한 스테로이드가 함유되어 있어서, 하루 이틀 바르고 만다면 큰 문제가 아니겠지만, 자꾸 재발이 될 때마다 그런 약을 바르다보면 스테로이드의 오남용에 의한 여러 가지 부작용이 발생하게 되는 것입니다.


(참조, 피부과 개원의 협의회, 제가 최근에 만든 홈페이지입니다)

설혹 부작용이 생길 지경에 이르지 않는다 해도, 둘째는 진단이 늦어지게 되어 그만큼 제대로 된 치료가 늦춰지게 되고, 셋째는 약품을 불필요하게 소모함으로써 의료비용이 늘어나게 되는 것입니다. 의료의 경제성을 따지는 사람들이 이런 것은 왜 안 따지는지....

약품 분류가 어떻게 되건 약사들의 기본양식이 건전하다면 뭐가 문제이겠습니까? 외국에서도 의약품 분류하면서 의사, 약사가 이렇게 투쟁하다시피 한 적이 있는지 궁금하네요. 약사는 의사의 처방에 따른 조제만 한다는 것이 기본으로 굳어지면 약사가 일반의약품을 그리 많이 확보하려고 모든 수단을 동원할 필요가 없겠지요.

한국의 약사들이 약료니 뭐니 하면서 여태까지 관행이었던 임의조제를 의약분업 이후에도 유지를 하려고 하니 문제인 것입니다. 일반 국민들도 약사의 진료행위를 당연시하고 있으니 참 어렵습니다.


약사의 진료행위가 자기 분수를 알고 건전한 범위 내에서 이루어진다면 기를 쓰고 말릴 이유가 없는데, 제게 오는 환자들을 통해서 알게 되는 약사들의 행태를 가만히 보면 첫째로 용감하다는 것이고 둘째가 무지하다는 것입니다. 무지는 용기와 통하지요?

최근에 많이 보게 되는 경우인데, 손톱이나 발톱이 모양이 이상해지면 약사들이 무조건 무좀약(바르는 약이건 먹는 무좀약이건)부터 주고 보는 경우가 많다는 사실입니다.


무좀 말고도 다른 원인 때문에 손톱이 찌그러지는 경우가 많은데... 경구용 무좀약은 과거에 비하여 많이 발전하여 안전성과 효과면에서 많이 개선되었습니다만, 특이체질의 경우 독성 간염이 생기는 경우도 있고, 그렇지 않다 하더라도, 무지에 의해 불필요한 치료를 함으로써 의료자원의 낭비를 초래(요새는 먹는 무좀약이 꽤 비쌉니다)하게 하는 것이고, 환자는 경제적 추가부담과 함께 적절한 치료를 받을 기회를 늦추게 되는 것입니다.

또 많이 보는 경우가 로푸록스라는 약의 남발인데, 로푸록스 등은 먹는 약으로 치료하는 조갑백선(손톱이나 발톱의 무좀) 환자가 약을 못 먹는 경우에 발라서 치료할 것을 목표로 만든 것입니다.


그러나 무좀이 손발톱을 파고드는 경우, 손발톱 끝에서부터 차근차근 들어가는 게 아니라 옆으로 이미 깊숙이 뿌리까지 들어가 있는 경우가 많아서 바르는 약으로 치료가 되는 경우는 매우 초기의 극소수에 지나지 않습니다. 그런데 무좀만 있다고 생각되면 무조건 주는지 이걸 바르다가 안 되어서 피부과에 오는 경우가 부지기수입니다. 무좀도 아닌데 이걸 바르라고 주는 경우도 많지요.

또 다른 깜짝 놀랄만한 예는 아토피 피부염 어린이에게 thymomodulin이나 thymopentin 이라는 약을 체질개선 목적으로 수개월간 투여하는 경우들입니다.


피부과 동료들의 얘기로도 그런 경우를 많이 보는 모양입니다. 피부과 개업 의사 중에 이 약을 쓰는 사람은 거의 없을 것입니다. 이 약은 동물의 흉선(thymus)에서 추출한 성분으로 만든 약으로, 효능/효과의 어디를 보더라도 아토피 피부염에 사용하라고 허가된 제품이 아닙니다(따라서 아토피에 쓰고 의료보험 청구하면 삭감 당하겠지요).


흉선의 기능이 억제된 사람을 위해서 만든 약이고 면역자극, 면역 골수 조절 등의 효과가 있다고 되어있을 뿐... 아토피 피부염도 뭔가 면역계통의 이상에 의하여 생긴다는 이론이 있고, 일부 의학계에서 임상실험 차원의 연구를 시도하기는 하나, 일반적으로 통용되는 치료방법으로 정착된 것은 결코 아닙니다.


그것을 환자 보호자에게 "체질개선제"라는 명목으로 팔아먹고 있습니다. 즉, 개업 약사들이 어느 의사들보다 앞서서 임상실험을 하고 있는 것입니다. 이런 단편적인 사실로 미루어 보더라도 약사들이 자기 분수를 알고 일을 하고 있다고는 믿기 어려운 것입니다.

이도 저도 아니라 할지라도, 약사에게 임의조제라는 이름으로 진료행위를 허용함으로써 의사를 몹시 피곤하게 만듭니다. 환자가 찾아갔을 때 나름대로 썰을 풀어가며 "이 병은 어쩌고 저쩌고..." 헛소리만 잔뜩 하기에 그 소리 듣고 온 환자에게 "실상은 그게 아니고 이러저러하다"고 설명해 주려면 몹시 피곤하게 됩니다. "약사는 그렇게 말 안 하던데요?"라고 나오면 이거 참 의사 말이 약사 말보다 더 신빙성이 있다는 것을 의사 입으로 주장을 해야만 하는 것인가? 의구심이 듭니다.

이 글 하나 쓰는데 또 며칠 걸리는군요. 또 다른 기회가 있을지... 다른 의사들도 의견을 많이 보내는지 궁금합니다. 정리된 데이터를 많이 가지고 있는 분들도 있을텐데...



제주도에서 송 동 훈 올림

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