2013. 04. 03. 수요일

raksumi

 

 

지난 기사에 제왕절개에 대해 궁금하다고 말씀하신 분이 있어서 제왕 절개에 대해서 한 번 써봅니다. (글을 쓰고 있는 지금 거의 밤 10시가 다 되어 가는데 우리 산모는 소리만 지르고 힘 줄 생각은 안하고 있네요. 분만 기다리는 동안 글이나 써보자 하는 생각에 이렇게 펜을 들었습니다. )

제왕 절개(cesarean section)란 질식 분만과는 다르게 배를 가르고 분만을 하는 것으로 옛 7월(July)에 태어났고 ‘카이사르’라고도 불리는, 줄리어스 시저(Julies Caesar)가 이렇게 출생했다고 해서 帝王(제왕) 절개라고 합니다. 혹은 다른 이유로 'scissor'의 가위에서 제왕 절개(cesarean)가 나왔다는 설도 있습니다.

 

카이사르와 연관된 이야기는 뻥일 가능성이 높습니다. 왜냐하면 제왕절개술을 시행하였다고 문헌에 나온 것은 19 세기에 들어와서야 기록에 남아있고, 마취제 없이 제왕절개를 한다는 것은 사실 불가능하기 때문입니다.

 

물론 여기에는 여성의 생식기를 비하하는 사회적인 분위기도 한 몫 했을 거란 생각을 개인적으로 합니다. 하긴 부처님의 어머니 반야 부인도 옆구리로 싯타르타를 낳았다고 하니 최초의 제왕절개술 주인공은 부처님일 수도 있습니다.(결국 반야 부인은 돌아가셨죠)

 

제왕절개가 최근 사회 악인 것처럼 비춰지고 있습니다. 얘기하다 보면 정말 제왕 분만 처럼 왜곡되어 병원 내와 병원 밖이 다르게 인식되는 것은 드물 듯 합니다. 병원 직원들은 제발 제왕 절개 좀 해달라고 해서 걱정인데 병원 밖에서는 제왕 절개를 하면 큰일 나는 것 처럼 알고 있습니다.

 

우리나라 제일 큰 병원에서 산부인과 스태프로 있는 제 선배님은 거의 읍소하다시피 하여 자기 애기는 제왕 분만을 했고 또 자기가 얼마나 어렵게 제왕 분만을 했는지 자랑하며 얘기한 기억이 납니다.

 

bladder (방광) vesico-uterine(방광-자궁) 방광을 자궁과 분리시키고 수술을 합니다. 오른쪽 계란 처럼 보이는 것은 방광안의 폴리 (foley, 오줌 줄)

 

 

 

제왕 분만 시에도 애기가 크거나 너무 이른 주수에 하면 애기가 막판에 잘 안 나오기도 하고 그렇습니다. 수술은 어렵지 않으나 그렇다고 아주 쉬운 수술도 아니고. 출혈이 보통 500ml 정도 나는 데 심하면 온 몸의 피가 다 빠져 나갈 때도 있습니다.

 

산부인과 전공의들도 임신을 해서 애기 낳을 때 제왕 분만을 하기 위해 별 수단을 다 쓰고 선생님들은 알고서도 넘어가기도 하고 막 그렇습니다. 간호사 선생님들도 마찬가지여서 제가 수술 안 해준다고 하니 다른 병원 가서 낳겠다고 해서 그러라고 그런 적도 많습니다.

 

아무튼 정부에서도 제왕절개술을 줄이겠다고 하면서 심평원 홈페이지에 각 병원 별로 제왕절개율을 발표하고 있고 또 제왕절개술의 경우 포괄적 수가제(하나의 질병에 대해 미리 정해진 총치료비를 지급하도록 하는 진료비지불제도의 한 방식)질병를 적용하여 처치 된 것과 소요된 재료비에 관계 없이 일정액을 줌으로써 병원 입장에서 산부인과를 천덕 꾸러기로 만들고 있습니다(대부분의 대학병원에서 수입 꼴찌가 산부인과 입니다. 우리 병원도 마찬가지입니다.)

 

       <심평원 홈페이지에 들어가면 우리나라 각 병원 별 제왕 분만율을 알아 볼 수 있습니다.

다행히 우리 병원은 1등급을 받아서 무려 저는 원장님께 불려가 칭찬을 들었습니다.>

 

 

심지어는 제왕절개 많이 하는 병원은 발표하여 쫑크 주는 것 까지 모자라 돈도 병원 별로 차등으로 지급하고 있습니다. 언론에서도 진보, 보수 언론 가릴 것 없이 우리나라 제왕절개율이 세계 최고 비율이라며 떠들어 대면서 질식 분만을 요구하고 있습니다.

그렇다면 과연 제왕절개는 그렇게 해롭기만 한 걸까요?

 

일단, 최근 어떤 경우에, 제왕절개술이 왜 증가하였는지 아는 것이 중요합니다.

 

 

<미국의 전체적인 제왕절개율

미국 뿐 아니라 전 세계가 꾸준히 증가하고 있습니다(이미 30%가 훌쩍 넘었습니다).>

 

 

 

제왕절개를 증가 하는 이유에 대해 알아봅시다.

 

1) 자녀의 수가 감소하고 초산모가 많아져서

 

둘째 아기가 첫째 아기 보다는 쉽습니다.

 

옛날에는 첫 째를 20대 때 어렵게 낳고 그 후에는 둘째 셋째 쑥쑥 낳았는데 이제는 30이 넘어서 첫째를 가지고 그 후에는 애기를 안 낳으니 전체 퍼센트로 제왕 분만이 많아지는 것 처럼 보입니다. 첫째를 질식 분만한 사람이 아기를 질식 분만으로 계속 낳으면 N수가 많아지면서 제왕분만률이 떨어지겠죠. 참고로 제가 대학 들어갈 때는 100만 정도 한 해에 출생했는데 지금은 50만 미만입니다.

저희 나이 또래가 제일 많으므로 엄마도 제일 많은데 이러니 앞으로는 더 줄어 들것입니다.

 

 2) 산모의 나이가 많아져서

 

옛날과는 달리 결혼 연령이 올라가 버렸습니다. 30이 넘어서 결혼하는 경우가 더 많습니다. 나이가 많으면 질식 분만이 어렵습니다.

 

제가 연구한 바에 따르면 나이가 제일 중요한 것으로 나타났습니다.

 

나이가 많을수록 자궁이 딱딱해지고 잘 안 열리고, 진행이 안 돼서 제왕 분만을 할 확률이 올라갑니다.

 

 

3) 산전 기술의 발달

 

옛날에는 태어나 보니 애기가 죽었다거나, 혹은 낳고 보니 어딘가 이상해 지는 경우가 많았는데 요즘은 미리 알 방법이 많아졌습니다. 그래서 애기는 살 수 있지만 당연스럽게 제왕 절개율은 올라갑니다.

 

4) 둔위 시 제왕 분만

 

옛날에는 둔위(아기의 머리가 아래에 있는 것이 아니라 엉덩이가 아래로, 그림에서 C, D는 전치태반의 예)시 그냥 질식 분만을 하였으나 지금은 제대탈출(애가 거꾸로 있으면 애가 나올 때 탯줄을 깔고 앉아서, 애 보다 탯줄이 먼저 나오기 때문에 매우 위험) 등을 이유로 수술을 합니다.

 

  

 

<이렇게 하면 역아가 돌아온다고 합니다. 실제적 근거는 별로 없습니다>

 

5) 다태아 임신이 많아져서

 

시험관 시술이 많아지면서 쌍둥이 임신이 많아집니다. 이런 경우 수술이 선호됩니다.

 

6) 흡입기 이용 감소

 

과거에는 머리가 끼여 있으면 흡입기를 많이 사용하였는데 지금은 수술을 많이 합니다. 뇌 손상의 두려움 때문입니다.

 

7) 유도분만의 증가

 

양수가 적거나 애기가 작거나 하면 유도 분만(진통이 없는데 진통을 유도)을 시도해 볼 수 있습니다. 애기가 갑자기 사망 할 수 있기 때문인데, 이런 경우 제왕 분만의 확률이 높아집니다.

 

8) 산모의 요청

 

마취 기술이 발달하고 언제 분만을 할 지 모르는 산모들이 불안하여 제왕 분만을 요구합니다.

물론 골반 장기가 상할까 두려워 하는 마음도 있고, 이 점에 대해서는 혹시 궁금하시면 다음에 한 번 글을 써보겠습니다.

 

9) 기타

 

산모가 피가 많이 나거나 애기가 안 좋을 때, 그냥 분만을 시도하는 것 보다 제왕 분만을 하면 태만하지 않았다는 증거가 될 수 있습니다. 사고가 났을 때 개입한 것으로 비춰져 죄가 좀 감해진다고 합니다. 또 비만 산모가 많아진 것 역시 제왕 분만이 증가된 이유입니다.

 

 

 

 

그럼 제왕 분만이 질식 분만 보다 나쁘기만 한 걸까요?

 

(참고로 질식 분만은 영어로 'vaginal delivery'라고 하며 자연 분만의 뜻인 'spontaneous delivery'라는 말은 없습니다. 우리나라에서는 혼용되지만 제왕 분만도 어떤 사람에게는 자연스러운 분만일 수 있죠.)

 

우리 사회는 참 서열화를 잘 시켜서 뭐가 뭐 보다 훌륭하다고 말하기 좋아하는데, 드물기는 하지만 신부감으로 박지선이 김태희 보다 더 좋다고 하는 사람도 있을 겁니다.

 

그럼 제왕 분만에 비해 질식 분만의 장점은 무엇이 있을까요?

 

1. 출혈이 적다.

 일반적으로 보아서 그렇습니다. 그러나 산후 출혈은 더 많을 수도 있습니다.

 

2. 회복이 빨라져 퇴원을 빨리 할 수 있다.

 낳을 때는 고생이지만 낳자마자 빨리 걸을 수 있습니다.

 

3. 자궁에 염증이 생길 가능성이 낮다

자궁 내막에 염증이 생길 가능성이 적습니다. 이거 의학적으로는 의외로 중요합니다.

 

4.  마취 중 합병증이 적다.

마취 할 일이 없으니 합병증도 안 생김니다. 마취 중 합병증 역시 무섭습니다.

 

5.  제왕 분만 보다 수술 후 부작용이 적습니다.

(전치태반 같은 것이 생길 가능성이 낮습니다 / 편집자 주 : 임산부 사망의 주된 원인 중 하나로 태반이 자궁의 아래쪽 부위에 착상하여 자궁 입구를 덮게됨으로써 분만시 태아보다 태반이 먼저 나오게되는 증후군)

 

6. 분만 후 소파술이나 루프 같은 것 넣을 때 좋습니다.

 

그 밖에도 사소하지만 중요한 여러 장점이 있을 수 있습니다.

 

하지만  질식 분만에서는 이 모든 것을 상쇄 할 만한 단점이 있으니

 

바로 불안감 입니다.

 

언제 분만이 될 지 모르고 또 몹시 아픈 분만을 앞에 두고는 정말 아무 것도 못합니다. 출산 예정일을 약 1 달 정도 앞두고는 불안하여 아무 것도 못하시는 산모 분들 많습니다.

 

그래서 많은 분들이 제왕 분만을 부탁하기도 합니다.

 

의사 입장에서는 어떨까요?

 

산모가 언제 불시에 올 지 모르기 때문에 저는 주말에 어디 갈 때 꼭 누구에게 이야기해야 합니다. 이거 꽤 귀찮은 일이지요.

 

보통 초산모는 배가 아파서 올 때 병원에서 약 12-13 시간 진통을 합니다.

 

비록 출산하는 순간은 30분 내외지만 그 시간은 계속 대기하고 있어야 됩니다. 이거 쉽지 않은 일이지요.

 

혹시 산모가 토요일 새벽에 왔다면 그 주말은 다 날아간 것으로 보아야 합니다.

 

   그런 거(의사입장) 말고 제왕 절개술의 의학적 장점은 무엇이 있을까요?

 

1. 방광 기능의 회복이 빠르다.

     질식 분만의 경우 특히 난산일 때 분만 후 소변을 잘 못 보시는 분이 많으며 이런 증상은 출산 후 평생 가기도 하고 회음 절개를 잘못하면 가끔씩 변실금이 생기기도 합니다.

 

2. 언제 분만하는지 예측이 가능하므로 불안하지 않다.

     이건 계획된 제왕 분만일 경우에만 해당 되겠죠? 질식 분만하다가 수술하는 경우는 제외.

 

3. 태아가 건강하다.

     분만 중 산모도 힘이 들지만 애기도 몹시 힘이 듭니다.

제왕 분만의 경우

1) 태아 가사 – fetal asphyxia –

2) 태아의 태변 흡입 증후군

3) 태아 사망(질식 분만 보다 2-3배 낮은 것으로 보고)

4) 태아의 뇌출혈, 뇌병변(질식 분만으로 태어나면서 머리에 손상을 받아서 그런 일이 생길 수 있습니다)

5) 태아의 쇄골 골절, 신경 손상 감소(좁은 골반으로 억지로 빼다 보면)

등이 감소 될 수 있습니다. 

 

4. 분만 후 출혈이 적습니다

     대부분 질식 분만이 산후 출혈이 적지만 드물게 출혈이 많을 수 있습니다. 제왕 분만은 출혈이 많지만 그 정도의 변수가 적어 예측이 가능합니다. 의사들은 예측이 불가능한 것 보다 좀 피가 많이 나더라도 예측 가능한 것을 더 좋아합니다.

 

     전체적으로 보면 태아 측에서는 계획된 제왕 절개가 질식 분만 보다 좋다고 할 수 있고, 산모 측에서 보면

     회복 속도에서 질식 분만이 강점을 지닙니다.

 

이 모든 것은 일반적으로 그렇다는 이야기입니다. 질식 분만을 해도 출혈이 많을 수 있고 기타등등 입니다.

     질식 분만의 장점은 바꾸어 말하면 제왕절개의 단점이고 제왕절개의 장점은 질식 분만의 단점입니다.

 

그런데 여기 중요한 점이 하나 있습니다.

 

바로 계획된 제왕절개술과 질식 분만을 시도하다가 응급으로 시행한 제왕절개술의 차이 입니다.

 

한 마디로, 질식분만을 시도하다가 응급으로 시행한 제왕절개술은 출혈이나 회복 그리고 아기의 건강 면에서 계획되고 안정된 상태에서 시행하는 제왕절개술과 결과 면에서 비교가 되지 않는다는 사실입니다.

 

위에서 말한 장점은, 많은 부분 계획된 제왕 분만의 것입니다.

 

특히 자궁 문이 다 열린 상태에서 제왕절개술을 시행한 경우는 부작용이 훨씬 더 심합니다.

     그러나 계획된 제왕절개술과 질식 분만의 경우는 그렇게 차이가 크지 않는 것으로 알려져 있습니다.

 

의사들이 일반 국민들 보다 제왕 절개를 좋아한다. 이거 맞습니다. 그러나 그 이유는 위에서 말한 여러가지를 고려해서 결론을 내린 결과 입니다.

 

 

<OECD 국가의 제왕 절개율. 하필이면 축구를 잘하는 나라들이 제왕 분만율이 높습니다. 

민족성과도 연관이 있는 것 같습니다. 

산모의 나이와 출생아 수를 고려할 때 우리나라 제왕분만율은 높지 않습니다.>

 

 

그럼 일반적으로 알려져 있는

 

‘산부인과 의사는 돈을 더 벌고자 제왕절개를 권유한다’

 

라는 명제에 대해 그 말이 사실인지 알아보도록 합시다.

 

제왕 분만비는 약 240만원 정도 합니다. 질식 분만비는 약 120만원 정도입니다(특진료를 비롯 사소한 행위료등에 의해 좀 차이가 날 수도 있습니다). 

산모들이 제왕 분만비가 훨씬 더 비싸다고 느끼는 이유는 아마 환자 본인 부담금 때문일 것입니다. 제왕 분만비는 본인 부담금이 80만원 정도 하는데 반해 질식 분만비는 약 3만원 입니다. 

 

입원 기간이 분만 후 제왕 분만은 5일, 질식 분만은 2일임을 감안하면 거의 같거나 질식 분만이 훨씬 더 유리합니다.

 

더군다나 제왕 분만은 수술 전에 마취를 위해 검사를 더 해야하며  마취과 의사 초빙비, 마취비, 마취 재료비 그리고 수술 하면서 들어가는 실 및 바늘 값, 소독비, 소독약 값 기타 재료비, 수술 방 청소비 기타 등등을 감안할 때 비교가 안됩니다.

 

더구나 질식 분만과는 달리 수술을 산부인과 의사 혼자 하는 것이 아닙니다. 아까 말씀 드린 마취과 의사와 마취과 간호사 그리고 수술방 간호사 최소 2명, 그리고 수술을 시행하는 의사 3명 정도가 최소한으로 들어갑니다(종합 병원의 경우 수술 방에는 최소 7명 정도 있습니다). 당직이 아니고 만일 밤에 호출되는 것이라면 이들의 인건비 역시 무시 못할 것입니다.

 

수술 후에도 질식 분만은 바로 거동이 가능함에 비해 제왕 분만은 항생제도 사용하여야 하고, 매일 소독해야 하고, 링겔이라고 하는 수액도 더 추가로 달아야 하고, 대부분의 병원에서는 '폴리'라고 말하는 소변줄을 하고 있어야 합니다. 또 수술 후 혈전증이 생길 수 있기 때문에 신경이 여간 쓰이는 것이 아닙니다. 이것 역시 비용입니다.

 

이렇게 병원에서, 의사 입장에서 보면 신경 쓰이고, 피곤하기로 말하면 질식 분만과 제왕 분만은 비교가 되지 않습니다.

 

더욱이 최근 질식 분만비가 더 올라 35세 이상의 산모이고, 만일 야간이나 공휴일에 분만한다면 분만비는 240만원까지 올라가 제왕 분만비와 차이가 없습니다(물론 본인 부담금은 여전히 3만원 내외입니다만 병원에서 받는 돈이 그렇다는 말씀).

 

제 산모의 경우 60-70%가 35세 이상이므로 거의 이 정도 받는다고 보시면 되는데 결국 이제 위에서 말한 번거러움과 수술 재료비, 그리고 수술 후 부작용을 제외하고라도 돈 때문에 제왕 분만을 권유한다는 말씀은 하실 수 없을 것 같습니다.

 

만일 어느 병원이 산모가 많아서 병실이 없다고 가정하면 당연히 돈은 똑같이 받는데 빨리 퇴원시켜야 돈을 많이 벌 수 있으므로 이 점에서도 질식 분만이 더 유리합니다.

 

참고로 13만원 정도하는 무통 분만인 에피듀랄도 질식 분만에서는 무료입니다(제왕 분만에서는 다 본인 부담      이며 이거 역시 본인 부담금만 없을 뿐 병원에서는 공단에서 돈을 다 받습니다).

 

가끔씩 보험이 없는 외국 산모들이 질식 분만을 하고 500만원 정도 내면서 우리의 의료 제도를 얼마나 부러워    하는지 모릅니다(더구나 우리나라는 모든 산모에게 50만원씩 고운맘 카드를 주지 않습니까?).

 

아무튼 현재 우리나라 보험수가제도 내에서 적어도 의사들은 ‘돈 때문에 제왕 절개를 권유한다‘라는 말은 잘 못 된 말입니다.



글 재주가 없어서 주저리 주저리 길게 썼는데 아무튼 제 결론은 이것입니다.

 

무엇 보다도 가장 중요한 것은 산모와 태아의 건강입니다.

 

이것은 만고 불변의 진리라고 할 수 있습니다. 그런 연후에 혹시 선택이 가능하면 분만 방법을 선택해야 합니다.

 

개인적으로 사회적 분위기 때문에 출산 연령이 늦어지고 고령 산모의 비율이 높아지는 상황에서 나이 많은 산모가 아프리카에서 태어나 문명의 혜택을 받지 못해 빨리 결혼하는 어린 산모와 똑같을 것이라고 기대하는 것은 정말 억지입니다.

 

그럼에도 불구하고 젊은 산모 처럼 분만도 젊은 사람들과 똑같이 하고, 그 결과도 같을 것이라고 기대하는 것은 무리라는 생각이 듭니다.

 

자연스럽게 가는 것은 그 대전제가 같아야 가능한 것이고 더더군다나 그렇게 의학적 개입이 별로 없는 실제 아프리카의 산모 사망률이나 신생아 사망률은 우리 보다 수십 배나 높습니다.

 

효율만 추구한 나머지 비인간적 의료는 반성해야 하지만 그렇다고 현대 의학을 배제하고 살아가는 것 또한 문제가 많다는 생각이 듭니다.

 

너무 길었습니다. 오늘은 여기까지.

raksumi