의료계의 부익부 빈익빈

실제로 보험 약가 인하 - 수가 인상 연동제는 지난 1년간 시민단체, 병협, 의협, 전문 보건의료학자들이 참여한 모 위원회에서 지리하게 의약분업과 연관되어 토론되어 왔다.

지난 기사에서 이야기한 제약회사의 과다 이윤, 즉 보험 약가의 거품은 시민 단체의 자료에 의하면 연간 약 1조 3천억 정도로 추산된다. 즉 보험 약가가 [약의 제조 원가 + 제약 회사의 적정 이윤] 보다 1조 3천억 정도 많이 책정되어 있었다는 야그다.

보건의료학자들은 1조 3천억에 해당하는 부분만큼 약가를 인하하고 그 것을 그대로 의사들의 기술료 보전으로 전용할 것을 주장했다.(지난 기사에서 했던 본 기자의 주장, 본 기자 맘대로 만들어 낸 거이 아님은 당근 말먹이다.) 보건배째부는 그런 내용에는 동의하였으나 수가인상이 물가인상과 연관되기 때문에 시민 단체의 동의를 받을 것을 요구했다.

글나, 시민단체들의 입장에서 보면 그건 택도 엄는 소리다. 그만큼의 약가 거품이 있다면 그건 당연히 궁민들에게 회수되어야 하지 머땀시 그걸로 잘 먹고 잘 사는 의사들의 호주머니를 다시 채워준단 말인가. 이 두 가지 입장이 대립되어 논의는 질질 늘어졌다.

시민단체 대표들이 그런 비정상적인 재정 기전을 이해하기가 쉽지 않았으리란 거 걍 이해가 된다. 그 바닥에 사는 의사도 정리가 잘 안되는데 오죽하겠는가? 보건의료 학자들과 의사 단체 대표는 시민 단체에게 지난 기사에서 언급했던 비정상적인 재정 기전을 이해해줄 것을 끊임없이 설득했고 결국에는 시민 단체도 약가 인하시 기술료 보전의 필요성을 인정하게는 됐다. 그래서 병의원 경영의 투명한 공개라는 조건으로 <약가 인하 - 수가 인상 연동제>를 받아들이게 된다. 그리하야 1999년 11월 15일 약가 인하와 기술료 인상이 동시에 실시되게 되었다.

근데 이게 커다란 파장을 몰고 왔다. 뭐냐고? 어허, 쪼매만 참고 기둘리시라. 이걸 좀 자세히 디벼 보이게쓰니.

보건배째부가 <약가 인하 - 수가 인상>을 결정하고 실제 정책을 시행하기 위해서는 전적으로 시민 단체의 자료에만 의존한다는 거는 말도 안된는 소리인줄 지들도 알았다. 나름대로의 자료와 근거가 있어야 되었다는 소리다.

따라서 보건배째부는 다음과 같은 수순을 밟기로 했다.

 병의원에서 실제로 거래되는 약가(실거래가)를 확인한다.
보험 약가 10,000원 짜리 약이 할증률 100%에 의해 거래된다면 실거래가는 5,000원이다. 그걸 파악하는 거다.

 실거래가가 확인되면 그 가격으로 보험 약가를 다운시킨다.   10,000원 -> 5,000원

그 차액의 일정 부분을 병의원의 기술료 항목으로 환수해준다.

향후 지속적으로 실거래가의 변동 사항을 파악하여 보험약가 책정에 반영한다. 실거래가 변동의 보고는 각급 병의원이 의무적으로 한다.

이거이 보건배째부의 시나리오였다. 근데 1단계에서부텀 문제가 삐그덕거리기 시작했다. 약가의 거품을 빼기 위해서는 이 부분이 가장 철저하게 조사되어야 한다. 근데 이걸 조사한 방식이 개개의 병의원을 돌아다니며 의사로 하여금 신고하도록 하는 방식을 취했다. 그런데, 1부에서 언급했다시피 이 제도로 가장 힘을 잃는 것은 제약회사다. 제약회사가 순순히 당하고만 이써쓰까? 당근 아니쥐.

 제약회사의 강력한 로비가 시작됐다. 각각의 제약회사는 진정한 실거래가보다 더 높은 가격으로 신고해주도록 의사들에게 통사정하였다.

 아직 생각이 모자란 의사들, 솔직히 까발리는거에 대해 두려움 비슷한거 갖고 있었다.

100% 할증률로 거래되던 10,000원 짜리 약의 진정한 실거래가는 5,000원이다. 근데 할증률이 50%라고 신고해버리면? 파악된 실거래가는 6,667원이 되버린다. 따라서 5,000원까지 내릴 수 있는 보험 약가가 아직도 1,667원의 거품을 안고 있는 6,667원으로 결정된다. 결국 이런 식으로 해서 1조 3천억 원의 보험 약가의 거품중 9천억원의 거품만이 확인되고 말았고 제약회사는 4천억의 약가 마진을 아직도 확보할 수 있게 되어버렸다. 이게 다 굴지의 제약 자본과 아직도 뭐가 문젠지 파악 못한 의사들의 합작품이다. 근데 이게 여기서 끝나지 않았다. 의사들은 자기의 꾀가 자신의 발등을 찍게 되는 엽기적인 경험을 하게 된다.(그건 또 뭐냐고? 낸중에 자세히 알게 된다.)

우찌 됐든 9천억원의 약가 거품이 사라지게 되었다. 다음 단계는? 이제 그 부분을 의사의 기술료로 전환하는 단계다. 이 부분이 아까 말한 시민 단체와 보건 의료학자, 의협, 병협간의 치열한 논란이 발생하는 부분이다.

 우선 아까도 언급했듯이 비정상적인 재정 기전에 대한 이해가 부족했던 시민단체로서는 제거된 약가 거품을 다시 의사의 기술료로 전환한다는 거에 대해 상당한 반발을 했다.

 또 보건의료학자들의 중재에 의해 그런 비정상적인 재정 기전이 객관적으로 존재함을 시민 단체가 인정하고 또 병의원의 경영을 위해서 약가 거품이 의사의 기술료로 전환되는 것이 타당하다고 여겨짐에도 시민 단체로서는 그런 부분을 의사에 대한 불신감이 극도로 팽배해 있는 국민들에게 어떻게 설득시킬 수 있느냐 하는 문제가 남게 되었다.

결국 시민 단체와의 지리한 협상을 거쳐 확보된 9천억원 중 7천억원(80%)은 의사의 기술료 보전을 위한 부분으로, 나머지 2천억원(20%)은 재정이 부족하여 보험급여를 몬 하고 있었던 부분(예를 들어 CT 촬영)으로의 급여 확대를 위해 사용하기로 최종 타결이 되었다. 아까 말한 병의원 경영의 투명성 확보라는 조건으로.

그 결과로 보험 약가의 30% 인하, 의사의 기술료인 진찰료의 9% 인상, 몇몇 검사료, 입원료의 인상 등이 시행된 것이다.(1999년 11월 15일) 어쨌든 4천억원의 거품을 마저 확보하지 못하였다는 부분만 제외하면 여기까지는 비교적 합리적인 결정이라고 할 수 있겠다.

근데 여기서 전혀 예상치 못한 사고가 터졌다.

사실 시민 단체측의 후일담에 의하면 이렇게 합의된 사항에 대해 시민단체가 가장 걱정했던 부분은 부조리의 근원이었던 돈이 다시 의사들에게 환원된다는 사실에 대한 궁민들의 비난이었다고 한다.(당근 빠따. 일반 궁민들은 그 세세한 베일 속의 배경에 대한 이해가 전혀 없었다.) 근데 오히려 격렬한 비난이 먼저 터져 나온 것은 걱정했던 궁민이 아니고 개원의 특히 내과, 소아과, 가정의학과 같은 처치나 시술이 별로 개입하지 않고 대부분 약가 마진에 의존해 의원을 경영해왔던 의사들에게서였다. 이거 약간 이상해진다.

정리해보자.

약가 거품을 다 빼진 못했지만 어쨌든 9천억원에 해당하는 약가 거품을 없애고 그중 80%에 해당하는 부분은 의사의 기술료로 돌려주었다. 의원경영에 있어서 주 수입원이었던 약가 마진이 상당부분 감소했으나 또 대부분이 다시 환수되었기 때문에 의사들의 입장에서 보면 큰 손실은 없을 것으로 보인다. 근데 대부분의 개업의원이 경영 압박이나 존폐위기의 기로에 서 있다고 주장하며 협상 대표였던 의협이나 보건배째부, 보건의료학자들을 비난하기 시작한 것이다. 무엇이 잘못된 것일까?

 병원 자본의 엽기적인 도적질

감소된 약가 마진의 80%를 보상받고도 왜 의원들이 죽네사네 날리 부루스를 떨며 11월 30일 의사들의 시위 당시 주력부대를 형성했는가? 역시 심보 나쁜 놀부들이었던가? 그 나머지 20%도 아까워서? 매우 민감한 문제이므로 지금부터는 시민 단체의 자료를 그대로 인용한다.

울 나라 총 외래환자 약제비중 병원과 의원의 점유율은 1996년 기준으로 45:55로 파악되고 있다(의료보험연합회 자료). 따라서 공평하게 7천억원의 기술료가 각급 병의원으로 환수되기 위해서는 3,150억원이 병원으로 지급되고 3,850억원이 의원으로 지급되어야 한다. 근데 이거이 뚜껑을 열어놓고 보니 의원급에 지급된 것은 전체의 23%인 1,500억원 정도밖에 안 된다는 것이었다. 나머지 2,350억원은 오데로 갔을까?

그건 기술료를 인상하기 위해 세부적으로 정한 지침을 디벼 보아야만 답이 나온다. 수가 인상의 대상이 되는 것은 진찰료 외에도 검사료, 입원료, 처치료 등이 있다. 이런 것이 공정하게 분배되어야지만 45:55가 유지된다.

기본진찰료 : 병의원 공히 13% 올랐다.

 검사료 : 병원급 이상에서 가능한 고급 검사료는 올랐으나 의원급에서 행할 수 있는 간단한 검사는 오히려 내렸다.

 처치료, 입원료 : 올랐다. 그러나 누구나 알다시피 이건 병원급 이상에서나 혜택이 가능하다.
의원에 입원환자는 존재하지 않으므로 입원료는 해당 업다. 또 의원에서 할 수 있는 처치라고 해봐야 지극히 간단한 주사제 사용외에는 거의 없다고 봐도 된다.

결론 : 결국 제거된 약가 거품이 약제료의 비중에 따라 공평하게 분배되지 않고 일방적으로 병원급에 유리한 분배로 끝이 나버린 것이다. 사라진 2,350억 원은 병원 자본으로 흘러 들어갔다.

 병원 : 의원 = 45 : 55(3,150억 : 3,850억)

-> 79 : 21(5,500억 : 1,500억)

이런 기술료 재분배 과정이야말로 병원 자본이 막연히 의사들이라는 외피 속에 은폐된 채로가 아닌 병원 자본 그 자체로 개인 의원과는 대립되는 모습을 드러낸 최초의 분기점이 아닌가 본 기자 속으로만 생각하고 있는 중이다.

병원 자본의 위용을 보라....

병원자본은 실제로 같은 의료기관이란 외피 속에 의원이나 준종합병원들과 혼재되어 있었지만 의료계에서 이들의 위치는 거의 절대적이다. 1부에서 본 기자 할증은 주로 동네 의원에서, 랜딩, 리베이트는 대형병원에서 행해진다고 했다. 이거 좀 음미해볼 필요가 있다. 할증은 사실 어찌보면 자본주의적 경쟁이라고 볼 수도 있다. 같은 물건 좀 더 싸게 살 수도 있는거다.

또 자사 제품 많이 팔기 위해 싼값에 팔 수도 있다.(오해 마시라. 잘했다는 야그는 아니다.) 하지만 랜딩이나 리베이트 이건 그야말로 뇌물이다. 같은 의료 시장에서 사이좋게 경쟁하는 거 같지만 사실은 개인의원과 병원자본은 격이 다른 존재들인 것이다.

제약회사들에게 있어서 병원자본은 거의 절대적인 존재들이다. 한 대형 병원이 자사의 제품을 선택하느냐 안 하느냐는 개인의원이 자사의 제품을 써주느냐 안 써주느냐 하고는 차원이 다른 문제인 것이다. 사실 대형 병원과 제약 회사는 서로의 숨통을 쥐고 있는 관계라고 해도 과언이 아니다.(이 대목에서 본 기사의 맨 처음에 있는 콩사탕 선언을 함 음미해보시라.)

 1999년 11월 15일 이후...

한편, 4천억의 거품을 보전하는 데 성공한 제약 자본들 여세를 몰아 또 한 건 한다. 정말 불철주야 주연공의 역할을 포기하지 않는다. 제약회사들은 11월 15일 약가 인하 이후 그간 개인 의원에 행했던 할증을 담합을 통해 일제히 중단해 버렸다. 돌이켜 보자. 약가 거품 총액 (지금까지 비정상적인 재정 기전으로 병의원으로 흘러 들어가던 돈의 총액) 1조 3천억원 중 9천억 원은 약가 인하로 제거됐다. 표면적으로 그거의 대부분은 다시 병의원으로 돌아갔다. 이제는 공식적인 수입으로. 하지만 아까 말했다시피 제약 자본은 전방위 로비로 4천억원의 거품은 토해내지 않았다. 하지만 이건 어쨌든 제약 회사의 과잉 이윤이며 본래는 다시 병의원으로 돌아가야 될 몫이다. 근데 이걸 제약자본이 걍 꿀꺽한거다.

이제 이 같은 상황에서 동네 의원이 어떻게 됐나 따져 보자.

 약가 인하로 인해 약가 거품(병의원으로 흘러들어가던 비정상적 재정) 9천억원이 다운됐고 이중 의원 몫에 해당했던 부분은 4,950억(55%)이다. 이건 완전히 없어졌다.

 원칙적으로 따지면 남아 있는 약가 거품 4천억중 55%인 2,200억은 여전히 의원으로 돌아와야 한다. 그러나 제약회사들의 담합으로 일체의 할증이 중지됐다. 따라서 이 부분도 없어졌다.

 고로, 의원의 수입에서 감소한 부분 = 4,950억 + 2,200억 = 7,150억

 의원이 기술료 인상으로 보상받은 부분 : 9천억의 80%인 7천억 중 23%인 1,500억

이걸 종합하면 개인 의원의 수입이 네트로 5,650억(7,150억-1,500억)이 사라진 것이다. 전국의 의원이 17,000개다. 따라서 한 개인 의원의 수입이 꼭 3,300만원이 그냥 없어진 것이다. 다른 머가 없기 때문에 순이윤이 그만큼 날라간 거다. 한 달에 약 300만원이다. 본 기자 1부에서 동네 의원의 월급에 해당하는 수입이 한 달에 4~500만원이라고 했다. 이게 평균이 그렇다는 야그로 일부 아주 돈 잘 버는 일부 의원을 제외하면 60~70%의 동네 의원이 300만원 정도의 소득을 올린다는 얘긴데, 결국 60~70%의 동네 의원이 현재 쪽박을 차게 생겼다는 야그다. 더구나 시술이나 처치가 개입할 여지가 없는 내과, 소아과, 가정의학과 등의 내과계 의원은 더욱 그렇다. 이게 무슨 뜻인 줄 아는가? 1차 보건의료 시스템의 붕괴라는 말에 다름 아니다.

병원은 어떻게 됐을까?

 제거된 약가 거품 9천억 중 병원 몫은 4,050억이다. 이것도 역시 없어졌다.

 제약회사에 남아 있는 4천억의 거품 중 병원의 몫은 1,800억이다. 제약회사의 의원에 대한 할증이 없어졌으므로 공평하게 하자면 병원 몫인 이것도 없어져야 한다. 근데, 과연  그럴까? 제약회사가 꿀꺽한 4천억원의 거품. 그거 걔네들이 걍 꿀꺽할 수 있을까? 걔네들 개인의원은 개발의 멀로도 생각 안하지만 병원자본은 끝까지 동고동락해야하는 동지이며 그들의 존재를 위해서는 없어서는 안될 절대적인 존재들이다.(서로의 숨통을 쥐고있는) 4천억 이거 어떤 형식으로든 고스란히 거의 전부가 병원으로 흘러들어 갈 수밖에 없다는 거 알 만한 사람은 다 안다.(실제로 몇몇 제약회사 직원들이 본 기자에게 보내주신 멜들, 의원보다는 병원의 행태에 대한 비난이 대부분이었다.) 자 1,800억이 감소해야 하는데 오히려 4천억이 늘었다.

 그러고도 기술료 인상에 의해 보상받은 5,500억이 있다.(제거된 9천억에서 기술료 보전에 쓰인 7천억 중 병원 몫으로 환수된 77%)

정리하면 병원이 이 번 11월 15일 조치로 벌어들인 돈은 새로 벌어들인 돈 - 잃은 돈 = (5,500억 + 4,000억) - 4,050억 = 5,450억 되겠다.

어찌된 연윤지 잘 해보자고 했던 <약가 인하 - 수가 인상>으로 기초 의료 기관인 의원은 쪽박을 차게 되고 안 그래도 위세 당당한 병원자본은 앉은자리에서 5,450억원을 꿀꺽한 것이다. 오 위대한 병원 자본의 승리여!(하도 "억 억"댔더니 숨이 다 헉헉거린다, 씨바.)

이제 비밀은 풀렸다. 이런 연유로 동네 의원의 의사들은 11월 30일 장충체육관에서 그렇게 처절하게 울부짖었던 것이다. "동네 의원을 살려주세요."라고... 동네 의원들이 이제 얼마나 절박한지 이해가 되시는가? 언론이 떠든 거와 같이 택도 없는 욕심을 부리는 놀부들이 절대루 아닌 거시다. 이제 자본의 막강한 위력은 의료계에서도 서서히 본 모습을 드러내는 것이다. 병원 자본의 막강한 공격 앞에 동네 의원들은 그야말로 의약분업 해보기도 전에 고사하기 직전의 상황으로 몰린 것이다.

아까 의협보고 븅신들이라고 했던 이유가 바로 여기 있다. 동네 의원들의 입장을 대변해줘야 되는 의협이 일이 이로케 되가는 지도 모르고 수가 인상 배분 논의과정에서 병협에 도장 땅땅 찍어줘 버린 거시다. 이거 둘 중에 하나다. 의협의 대표라는 거뜰, 세상에 무서울게 없는 바보천치들이거나 아님 의협의 대표들마저도 병원 자본앞에서 자유롭지 못했다는 거다.

개인 의원 의사들, 약가 마진 솔직히 다 까발리기 주저했다가 제약 회사의 배신에 현재 쪽박 차게 생겨 있는 거시다. 잔머리 굴리다가 발등 찍힌 결과다. 어쨌든 이 문제 시급히 해결 해야 한다. 1차 의료기관들 다 쓰러지기 전에.

오또케?

방법은 분명하다.

차제에 아직 남아 있는 4천억의 약가 거품을 완전히 파악하여 재차 약가 인하를 단행해야 한다. 그리고 그렇게 환수된 거품을 도산 일보 직전에 있는 동네 의원들의 기술료 인상으로 전환해야 한다. 이런 특단의 조치가 실행되지 않을 경우 동네 의원들은 살아남기 위해서 또 다시 더욱 더 암울한 어둠속으로 빨려 들어갈 수밖에 없을 것이다. 명랑 보건 사회의 길은 왜 이리도 멀고도 험한 것일까?

2부를 마치며

지금까지 병원의 의약분업 예외 논란이라는 의약분업의 중요한 대립점 하나를 디비면서 자연스럽게 울 나라 명랑 보건의료의 또 하나의 훼방꾼인 병원 자본의 실체를 파헤쳐 보았다. 올해 7월 1일 실시되는 의약분업은 분명히 병원의 외래환자도 해당된다는 조항이 명시되어 있다. 글나 이거 병원 자본들 어떻게든지 바꾸고 싶어한다. 본지 독자들을 비롯한 궁민들, 얘네들이 절때루 장난 못치도록 두 눈 부릅뜨고 지켜보아 주기 바란다.

본 기자 결론적으로 울 나라 명랑 보건의료를 위한 올바른 의료 전달 시스템이 확고히 서기 위해서는 공공재인 의료를 앞세워 돈벌이에만 급급하고 있는 병원 자본이 빨리 제정신 차리는 것이 가장 급선무라고 생각하는 중이다. 그거 얘네들이 개과천선해서 될 일은 절때루 아니다. 궁민의 힘이 필요한 것은 바로 이 부분이다. 궁민이 강제하는 수밖에 엄따.

이상으로 의약분업과 관계되어 현재 울 나라 의료계의 양대 기득권 세력인 제약 자본과 병원 자본을 디비는 문제는 일단락 지으려고 한다. 이제 담호에나 나올 3부에서는 울 사회내의 잘못된 관습에 의한 의사-약사-궁민들의 한심하게 비틀려진 관계와 거기서 파생된 의약분업과 관계된 대립점들에 대해 디벼보겠다. 졸라!

피에수 : 현재까지 두 편의 기사에서 본지 엽기 독자들 중 본 기자의 주장 자체에 대해서 혹은 기사 중 보다 세부적인 항목에 있어서 다양한 이견이 가진 독자들이 있을 수 있겠다. 그런 거 걍 무시하고자픈 게 본 기자의 심정이다. 왜? 본 기자 밑천 다 드러나니까. 하지만 이 문제, 사안이 사안인 만큼, 독자들의 이견에 대해 답하는 자리는 따로 만들 필요가 있겠다. 의약분업 시리즈 맨 마지막 기사는 그런 내용으로 구성할까 생각만 하고 있는 중이다.

- 진흙탕을 디비던 중
우울해진 심사를 가눌 길이 없어
어디론가 훨훨 날아가 버리고만 싶은
GLOMerulus on SuperBoard
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